反復皮膚出血點，雙下肢水腫

(延邊大學附屬醫院，吉林延邊 133000)

病歷摘要

患者女，36歲。因反復皮膚出血點5 a，加重伴雙下肢水腫4個月，于2010年5月10日入院。2005年3月，患者因無明顯誘因出現皮膚出血點(以雙下肢多見)、鼻衄、牙齦出血、乏力就診于我院，無咯血、黑便、血尿等。當時實驗室檢查血常規示Hb 76 g/L，WBC 3.6 ×109/L，PLT 32×109/L，平均紅細胞體積(MCV)96.5 fl，網織紅細胞比率(RET)3.80%;骨髓涂片示骨髓增生活躍，可見巨核細胞46個，分類不詳;可見2～5個成堆散在血小板;抗核抗體(ANA)陽性，滴度1∶320。初步診斷為免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，給予口服潑尼松 75 mg/(d·次)治療。治療14 d后，復查血常規示 Hb 110 g/L，WBC 4.6 ×109/L，PLT 86 ×109/L;當激素減量至20 mg/(d·次)時，其血小板呈下降趨勢，故將激素逐漸減量，至2006年8月停藥。2007年6月，患者再次出現皮膚出血點、鼻衄、牙齦出血、月經量增多;查血常規示 WBC 5.6 ×109/L，Hb 81 g/L，PLT 4 ×109/L，MCV 105.2 fl，RET 3.20%;經輸血及應用人血免疫球蛋白等治療病情緩解。4個月前，患者因反復出現皮膚出血點并伴雙下肢水腫入院，血常規檢查示WBC 12.6×109/L，中性粒細胞百分比65%，RBC 2.86 ×1012/L，Hb 68 g/L，PLT 5 ×109/L，MCV 106.1 fl;C329.8 mg/dl，C44.8 mg/dl，IgG 5.81 g/L，IgA 3.91 g/L，IgM 0.48 g/L;凝血指標無明顯異常。自發病以來，患者體質量無明顯變化，無皮疹、口干、眼干、脫發等癥狀，無肝炎、結核史，無高血壓、糖尿病史。本次入院查體:患者貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，無牙痛，口腔黏膜血泡，周身皮膚可見散在出血點，淺表淋巴結未及;心、肺聽診未聞及異常，腹軟，肝、脾肋下未及，雙腎無叩痛;雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查:ALT 28 U/L，總膽紅素3.8 μmol/L，直接膽紅素 1.0 μmol/L，總蛋白 46 g/L，白蛋白(ALB)20 g/L;尿常規蛋白(±)，24 h尿蛋白340 mg;大便常規及大便潛血(－)。血液系統檢查:血涂片大致正常。骨髓涂片示增生活躍，粒∶紅比值1.5∶1.0;紅系中晚幼細胞比例增高，形態正常;紅細胞大小不等，可見嗜多色性紅細胞，巨核細胞15個，顆粒型巨核細胞14個，血小板減少，考慮為血小板減少癥。骨髓活檢未見異常;血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12正常;抗人球蛋白試驗(+)。炎性指標:ESR 72 mm/h，CRP 12.2 ng/dl，C329.8 mg/dl，C44.8 mg/dl，IgG 18.81 g/L，IgA 3.91 g/L，IgM 0.48 g/L。免疫指標:ANA(+)、滴度 1∶320，抗干燥綜合征抗原A抗體(SSA)(+)。胃鏡檢查顯示十二指腸球部明顯水腫，斑片狀充血，球后、降段無異常;診斷為淺表性胃竇炎、十二指腸球炎。內分泌系統檢查:血清三碘甲狀腺素、甲狀腺素和促甲狀腺素正常。超聲心動圖檢查示輕度肺動脈高壓。影像學檢查:腹盆部CT平掃+增強+小腸重建顯示，十二指腸、空腸腸壁彌漫略增厚，強化略增高;膽囊結石;少量腹水，盆腔積液;胃小彎側、心膈角多發小淋巴結。住院診斷為系統性紅斑狼瘡(SLE)。

討論

主治醫師:本例具有以下臨床特點:①中年女性，慢性病程5 a，近4個月加重。②主要臨床表現為皮膚出血點，曾在我院初診為ITP，應用激素治療有效，PLT由32×109/L升至86×109/L，出血癥狀緩解，但在藥物減量過程中復發。③本次住院后除發現PLT降低、出血外，尚有中度貧血，其MCV 106.1 fl，RET升高，抗人球蛋白試驗(+)。④近期出現低蛋白血癥、水腫，血清ALB 20 g/L，24 h尿蛋白340 mg;不好用腎臟丟失蛋白解釋。

副主任醫師:根據本例患者的臨床特點及血小板減少，ITP診斷成立。ITP分為原發性、繼發性兩類，原發性ITP即特發性ITP，約占80%;繼發性ITP多見于SLE、抗磷脂癥候群和艾滋病病毒、丙型肝炎病毒、人乳頭狀瘤病毒感染等。本例MCV偏大，抗人球蛋白試驗(+)，鐵蛋白正常，RET升高;根據其實驗室結果考慮為自身免疫性溶血性貧血，結合ITP可診斷為Evans綜合征。本例近期出現水腫，血清ALB 20 g/L，24 h尿蛋白340 mg/L，無進食異常和腹瀉，影像學檢查小腸重建見空腸腸壁彌漫略增厚，強化略增高，不知能否診斷失蛋白性腸病。患者炎性指標CRP升高，補體C3、C4下降，ANA、抗SSA(+)，輕度肺動脈高壓，繼發于自身免疫性疾病的可能性較大。

主任醫師:同意以上醫師的分析。本例患者SLE診斷明確，其臨床表現不典型。目前，臨床上有部分SLE患者的臨床特點不完全符合1997年ACR修訂的SLE診斷標準。對本例患者應注意兩個問題:①患者系統損害的特點是否可用自身免疫反應解釋，或其具有SLE的特異性病理表現;如本例為自身免疫性溶血性貧血，對診斷SLE的價值大;②患者的自身抗體譜是否具有SLE特征性或與SLE的抗體譜相符。此患者檢查兩次ANA均呈陽性，SSA抗體(+)，此抗體陽性對診斷SLE也有十分重要的價值。總的看來本例系統受累的證據不多，目前明確的只有血液系統受累，主要表現為自身免疫性溶血和ITP。第二個受累臟器非常隱匿，切入點是低蛋白血癥。在病理生理學上ALB合成減少、消耗增加、腎臟丟失無臨床證據支持，因此最有可能的就是從消化道丟失，即失蛋白腸病。核素人白蛋白示蹤顯像是診斷失蛋白腸病的金標準，但我院現在不能做此項檢查。本例患者小腸CT重建顯示局限性小腸壁增厚，支持失蛋白腸病的可能。雖然在經典的SLE分類標準中未包括此種表現，但隨著近年來對SLE的認識，已經公認失蛋白腸病是SLE的典型胃腸道受累表現之一。綜合上述分析，本例SLE的診斷是成立的，目前患者存在血液系統、消化系統受累，考慮SLE處于活動期，應積極治療，建議用激素加免疫抑制劑治療。

后記:本例采用激素加環孢霉素A治療后，Hb和PLT恢復正常，但血ALB仍在20～25 g/L。目前仍在門診隨診治療中。