新生兒氣胸73例臨床分析

陳 玲，毛利平 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院兒科，湖北 荊州434000）

新生兒氣胸是新生兒急癥，氣漏的一種，其病情危重，常表現為突發呼吸困難，面色發紺，如不能及時做出診斷與治療，將會危及生命。近年來隨著加壓呼吸的廣泛應用，發病率明顯提高至5%～20%［1］。氣胸不僅增加了死亡的危險性，而且國外有報道提示氣胸也是腦癱的高危因素之一［2］。現將我院2009年5月至2010年5月收治的新生兒氣胸患兒73例的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料

所有患兒均系我院新生兒科收住的病人，符合新生兒氣胸診斷標準者共73例。自發性氣胸10例，均無產時窒息史，無復蘇搶救史，無肺部原發疾患；醫源性氣胸30例；病理性氣胸33例。其中男52例，女21例，胎齡31＋3周～43＋2周，平均（38．09±2．27）周；出生體重1750～4200g，平均（2945．92±518．21）g；早產兒22例，足月兒51例。其中自然分娩14例，產鉗助產2例，剖宮產57例；產時有窒息史18例，無窒息史55例，其中重度窒息者5例。

1．2 發病時間

生后15min～9d，平均1．69d。

1．3 基礎疾病

新生兒肺炎16例，羊水吸入綜合征共19例，占47．95%；新生兒呼吸窘迫綜合征18例，占24．66%；羊水Ⅲ°糞染20例，占27．40%；羊水過少10例，占13．70%；胎盤前置5例，1例胎盤早剝，1例胎盤鈣化，共占9．59%；臍帶繞頸共20例，占27．40%。

1．4 分度及臨床表現

根據X線結果提示肺壓縮程度分為三度：輕度 （肺壓縮＜30%）35例，占47．95%，表現發紺19例，氣促26例，呻吟17例，聽診患側呼吸音低11例；中度 （肺壓縮30%～70%）27例，占36．99%，表現發紺22例，氣促25例，呻吟19例，聽診患側呼吸音低17例；重度 （肺壓縮＞70%）11例，占15．07%，均表現為發紺、氣促、呻吟及患側呼吸音低。

1．5 氣胸類型和部位

本組病例均經X線證實。單純氣胸37例，氣胸伴縱隔氣腫16例，氣胸伴縱隔疝8例，氣胸伴雙側胸腔積液12例。

1．6 細菌培養結果

培養陽性34例 （46．58%），痰培養陽性者8例，導管末端培養 （上呼吸機輔助通氣）陽性20例，血培養陽性6例。鮑氏不動桿菌16例，肺炎克雷伯氏菌10例，銅綠假單胞菌4例，熱帶假絲酵母菌4例。

1．7 治療方法

采用抗感染等保守治療者共38例，行胸腔穿刺＋胸腔閉式引流者共12例，使用高頻機械通氣者共23例。

1．8 預后

轉院治療者1例，因合并其他疾病放棄治療者11例，其余均治愈。

1．9 統計學分析

采用SPSS 13．0軟件對數據進行分析，檢驗三組之間有無差異。計數資料采用χ2檢驗，連續性變量采用方差分析，觀察結果以±s表示。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1、表2。

表1 三種氣胸之間各種因素的比較

表2 醫源性氣胸機械通氣情況前后對比

3 討 論

氣胸是肺氣漏的一種，任何原因引起肺泡過度充氣，肺內壓增高，均可導致肺泡破裂而發生氣胸。新生兒氣胸可為自發性或繼發于肺部疾病，亦可為心肺復蘇或機械通氣后并發癥。結合本組病例發生氣胸的原因，將本文中36例氣胸患兒歸為三類：自發性氣胸、醫源性氣胸、病理性氣胸。

本組病例顯示：自發性氣胸 （n＝10）多見于足月剖宮產兒，發生自發性氣胸的患兒，其胎齡和出生體重均較發生病理性和醫源性氣胸的患兒大。可能原因為：①足月兒胎齡和出生體重較大，發育較成熟，最初呼吸時吸氣肌活動過強，肺泡內壓驟增，一過性可達100cmH2O，導致肺泡過度膨脹、破裂而發生氣胸［3］。②周齊等［4］認為，自發性氣胸的發生與分娩方式有關，剖宮產兒自發性氣胸的發生率是自然分娩兒的217倍。

隨著產房窒息復蘇技術的規范與普及，這類氣胸的發生率呈逐年下降趨勢。但由于近年來呼吸機在NICU的普遍應用，機械通氣過程中發生的氣胸也越來越常見［5］。這種患兒由于胎齡和出生體重較小，容易合并新生兒呼吸窘迫綜合癥，所以常常需要心肺復蘇、氣管插管、呼吸機輔助通氣及頻繁吸痰等搶救措施。在窒息復蘇過程中，由于使用呼吸囊不當，加壓過高過猛或按壓過程中壓力過大、次數過于頻繁從而造成肺泡破裂導致氣胸。頻繁吸痰或吸痰時壓力過大以及插管長度過深損傷氣管也可導致氣胸。同樣鼻塞持續正壓通氣及常頻輔助機械通氣提供的高壓力使肺泡處于持續高牽引狀態，呼吸機壓力過大，自主呼吸對抗，加之病變的肺泡充氣不均勻，會導致某些肺泡過度充氣致肺泡破裂發生氣胸。周偉等［6］報道，PIP＞25cmH2O者，氣胸的發生率顯著高于PIP＞20cmH2O者。高壓力會引起毛細血管內皮和肺泡上皮的損傷，導致氣體、液體和蛋白質滲出，肺泡表面活性物質不足、失活，最終發生氣漏。

本組中患兒多在生后d1～3，予以輔助機械通氣后14～65h，發生醫源性氣胸。其肺壓縮程度較重（38．55±23．23），常伴有循環系統改變 （主要表現為休克），保守治療往往不能使病情恢復，常需要行胸腔穿刺＋閉式引流或高頻機械通氣才能好轉。

病理性氣胸是指在有肺部原發疾病基礎上發生的氣胸，發生原因考慮為：①早產兒肺泡發育不成熟，肺間質結構疏松；②羊水或胎糞吸入綜合癥時，羊水或胎糞吸入形成活瓣樣栓塞，氣體不能呼出導致局限性肺氣腫，部分肺泡過度擴張而破裂，患兒常常因預后不好而放棄治療。③呼吸窘迫綜合征時，由于肺不張，肺泡表面面積減少，使肺順應性降低，肺泡通氣分布不均，充氣的肺泡過度擴張而破裂。本組患兒肺壓縮面積相對較大，壓縮約30%～70%，根據輕重程度、原發疾病的不同而選擇不同的治療方法，輕度病例以保守治療為主。中重度病例予胸腔穿刺＋閉式引流1～5d的同時，根據原發疾病加用呼吸機高頻振蕩通氣或常頻輔助機械通氣治療，大部分病例的氣胸均能在1周內吸收。

綜上所述，新生兒氣胸是常見的臨床急癥，常加重患兒病情，死亡率高，故應以預防為主。做好圍產期保健工作，嚴格掌握剖宮產指征，盡量減少選擇性剖宮產；防止宮內及分娩時窒息，生后及時清除吸入的胎糞；應用表面活性物質治療RDS，從而降低氣漏的發生；氣囊加壓給氧時，最好接壓力計，不可用力過大；胸外按摩不要過頻或過度用力；避免氣管插管過深或反復插管損傷；合理應用呼吸機，新生兒宜采用較高的頻率、較低的PIP（PIP＜25cmH2O）和PEEP（PEEP＜8cmH2O）；減少人機對抗，必要時用藥物抑制患兒自主呼吸以減少氣胸的發生。

［1］楊錫強，易著文 ．兒科學 ［M］．6版 ．北京：人民衛生出版社，2004：134．

［2］曹云濤，樊紹曾 ．膽紅素的抗自由基作用 ［J］．國外醫學：兒科學分冊，1993，20（2）：73．

［3］金漢珍，黃德珉，官希吉 ．實用新生兒學 ［M］．北京：人民衛生出版社，2003：451-455．

［4］周齊，劉維靖，王鳳英，等 ．新生兒自發性氣胸產科因素分析 ［J］．中國實用婦科與產科雜志，2007，23（3）：216-217．

［5］陳宇輝，康文清，熊虹 ．新生兒氣胸發生原因及臨床特點探討 ［J］．醫藥論壇雜志，2008，29（22）：57-58．

［6］周偉，張秀芳，梁洪，等 ．新生兒機械通氣并發氣胸的特點及防治 ［J］．中國當代兒科雜志，2001，3（3）：285-290．