加強新生兒DDH篩查工作的質(zhì)量控制

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

北京市自2009年6月1日開始新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)篩查工作，至今接近2 a。當時是作為北京市政府為民辦實事項目啟動的，現(xiàn)在DDH篩查已經(jīng)和先天性心臟病、苯丙酮酸尿癥、聽力障礙、智力障礙共5種疾病一起作為新生兒免費篩查項目常態(tài)化運行，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，深受市民歡迎，也基本實現(xiàn)了DDH早期診斷、早期治療的目的，這是我國小兒骨科醫(yī)生期盼多年的愿望。北京市開展新生兒DDH篩查工作以來，在篩查質(zhì)量控制方面做了一些工作，也體會到質(zhì)量控制的重要性。

北京市新生兒DDH篩查工作主要采用臨床檢查篩查法，即社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的篩查員對嬰幼兒進行初篩，對可疑陽性病例，篩查員填寫轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)往指定的兩家醫(yī)院即北京兒童醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院進行確診，兩家醫(yī)院的醫(yī)生對可疑陽性病例予以鑒別診斷和診斷，主要輔助檢查方法為6個月以內(nèi)的孩子做Graf靜態(tài)超聲檢查，6個月以上的孩子做X線檢查。確診病例給予相應的治療。轉(zhuǎn)診病例填寫轉(zhuǎn)診單，并將最后一聯(lián)返回到社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存檔。實踐證明，北京市采用的臨床檢查篩查法比較符合北京市的實際情況，也比較符合我國國情。但是，在上述篩查工作流程當中，有多個環(huán)節(jié)需要加強質(zhì)量控制。

1 篩查員的培訓和再培訓(或者稱為繼續(xù)培訓)

篩查工作啟動之前，對所有的篩查員均進行了集中培訓，主要為理論授課和篩查檢查手法的傳授。但是當時受條件限制，未能對篩查員進行考核認證。鑒于此，之后每年又進行了篩查員的現(xiàn)場培訓，現(xiàn)場培訓包括理論授課、手法講解和示范、現(xiàn)場討論和考核?，F(xiàn)場培訓還解決了另外一個問題，即新的篩查員的培訓。篩查員主要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院的兒童保健醫(yī)生，但是，這支隊伍不夠穩(wěn)定，每年都有調(diào)出的和調(diào)入的人員，所以，新的篩查員的培訓非常必要，再培訓是有效地解決手段。

2 嚴格控制篩查的時間關(guān)口，避免漏篩

北京市DDH的篩查時間段為生后3～7 d、42 d、3個月、5個月、9個月、1歲和1歲半，共7次。這些時間段基本上和兒童預防接種時間段相吻合，能夠在進行預防接種的同時，將DDH篩查一并進行，減少了家長請假負擔，篩查員還能夠很好的控制篩查對象，防止丟失。在這些時間段里，以生后3～7 d入戶新生兒訪視和42 d預防接種最為重要，因為這兩個時間段能夠?qū)崿F(xiàn)DDH的早期篩查目的。盡管有上述周密和充足的篩查時間段，但是，我們還是發(fā)生了1例漏診病例，因此，需要篩查員嚴格控制篩查時間關(guān)口，做到在每一個篩查時段，對每一個孩子都能夠進行DDH篩查。

3 進行DDH篩查評估評分系統(tǒng)的研究，提高篩查轉(zhuǎn)診的陽性率

臨床檢查篩查法主要有兩部分組成:高危因素和臨床檢查。但是，篩查員有時會感到糾結(jié)，到底夠多少指標的孩子需要轉(zhuǎn)診，哪些孩子不需要轉(zhuǎn)診。之所以產(chǎn)生這樣的問題，主要是臨床檢查篩查法缺少一個客觀的可操作的評估評分系統(tǒng)。比如說，現(xiàn)在轉(zhuǎn)診的主要理由為臀部和下肢皮紋的不對稱，實際上這個體征并不具有特別重要的意義，需要和其他高危因素和臨床體征相結(jié)合，綜合判斷，這也需要一個評估評分系統(tǒng)。遺憾的是目前的確缺少這樣一個客觀有效地評估評分系統(tǒng)，有待于相關(guān)科研人員研究制定。

4 靜態(tài)和動態(tài)超聲檢查的推廣

北京市現(xiàn)在對6個月以下的孩子主要采用Graf靜態(tài)超聲檢查，還沒有開展Harcke動態(tài)超聲檢查技術(shù)。對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的輔助檢查方面存在一些不足，對超聲影像學人員還需要進一步培訓，以提高DDH篩查工作的質(zhì)量。另外，還存在超聲影像學人員數(shù)量不足、孩子等待檢查預約時間較長的問題，因此，超聲檢查的培訓和推廣也有待于加強。