大腸側向發育型腫瘤的內鏡下治療體會

(江陰市人民醫院，江蘇江陰214400)

大腸側向發育型腫瘤(LST)指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，在病變形態及發生發展上不同于一般腺瘤，有一定的特殊性，且與大腸癌關系密切，故近年來愈發引起臨床醫生的重視。我院2 a來結腸鏡檢查中結合染色內鏡技術診斷大腸LST患者16例，并采用內鏡下黏膜切除術(EMR)或內鏡下分片黏膜切除術(EPMR)治療，取得了良好的效果。現報告如下。

臨床資料:2008年2月～2010年1月我院共進行常規結腸鏡檢查2 615例，其中結合色素內鏡檢出LST患者16例，檢出率為0.61%。16例 LST患者中，男9例、女7例，年齡32～76歲、平均58.25歲。病灶大小為10～32 mm。顆粒型11例，其中顆粒均一型7例、結節混合型4例;非顆粒型5例，其中扁平隆起型5例、假凹陷型0例。病灶位于直腸8例，乙狀結腸3例，降結腸1例，橫結腸3例，升結腸1例。

方法:主要器械包括Olympus CF-Q260AI電子結腸鏡，ERBE高頻電發生器，ENDO-FLEX公司的一次性342217-C型圈套器及2522-C4型注射針。結腸鏡檢查前一天晚上及檢查當天早晨予以磷酸鈉鹽45ml+溫水750ml口服進行腸道準備，并常規心電圖、凝血功能檢查，簽署知情同意書。用單人操作法行全結腸鏡檢查，退鏡時全程仔細觀察，發現平坦隆起型病灶予以蛋白酶溶液充分清潔后行0.4%靛胭脂染色，詳細觀察并記錄病灶大小及形態。然后進行充吸氣，觀察病灶黏膜有無變形，有變形則為充吸氣試驗陽性。然后于病灶邊緣分1～4點黏膜下注射1∶10 000腎上腺素液2～10 ml，使病灶隆起與黏膜下肌層分離，呈抬舉癥陽性，可行EMR，即用圈套器套住病灶，接通電流后逐步收緊切下病灶，選擇混合電流40～50W。對病灶＞20mm者，若一次不能完全切除則選用EPMR，要求切緣無殘留病灶，基底光滑平整無出血，必要時輔以氬離子凝固術(APC)治療。切除標本常規病理檢查。術后患者可進無渣飲食，予以補液對癥處理。

結果:16例患者中行EMR術12例及EPMR術4例，其中1例EPMR邊緣少許病灶殘留，予以APC處理后消失，另1例EPMR后創面少許滲血，予以APC處理后血止，無一例發生穿孔。病理結果:管狀腺瘤2例，其中伴低級別上皮內瘤變1例;管狀絨毛狀腺瘤5例，其中3例伴高級別上皮內瘤變;絨毛狀腺瘤9例，均伴高級別上皮內瘤變，其中1例局部癌變，為黏膜內癌，切緣及基底均未見癌細胞。所有病例均于術后3、6個月復查結腸鏡，黏膜創面愈合良好，內鏡下治愈率100%，隨后要求3 a內每年復查結腸鏡。

討論:LST主要沿腸腔表面呈側向表淺擴散，極少向腸壁深層侵犯，較有蒂的隆起型病變更易于發生癌變，故與大腸癌關系密切。我院結腸鏡下的LST檢出率為0.61%，略低于工藤進英等的檢出率(0.85%)，可能與我院醫師對這類病灶認識不足，未予以重視有關。充分的腸道準備是發現病灶的前提，LST病灶在常規結腸鏡下表現不明顯，對于腸黏膜的片狀充血、粗糙，小血管模糊，顆粒狀隆起等可疑征象者，必須進行黏膜染色，使病灶區別于正常黏膜而易于識別，有利于提高檢出率，亦有利于完整切除病灶。

根據LST呈非垂直性生長的特點，EMR治療LST是可行且安全有效的，本組16例病灶均完全切除，僅1例發生創面少許滲血，APC處理后血止，無穿孔發生，術后隨訪半年黏膜創面愈合良好無復發。而EMR順利的實施，我們體會應注意以下幾點:①選擇合適的病例:發現LST病灶后可行充吸氣試驗，陽性者再于病灶邊緣黏膜下注射1∶10 000腎上腺素液，抬舉癥陽性者可行EMR，否則建議手術或行黏膜剝離術治療。②恰當的注射:先于病灶口側邊緣注射，再于病灶肛側邊緣注射，必要時輔以左右兩側注射，使病灶充分隆起且與黏膜下肌層分離。大病灶需分次切除的，每次切除前可重復注射。且注射1∶10 000腎上腺素液有利于小血管收縮而減少創面出血的發生。③圈套的技巧:圈套器初次完全套住病灶后不急于立即通電，可適當放松后再次收緊(需助手的密切配合)，使可能被誤納的黏膜下肌層組織在圈套器放松時回縮，避免發生穿孔。

總之，嚴格掌握適應證，操作過程中注意操作要點及注意事項，可提高EMR的成功率并減少并發癥的發生率，且大多并發癥通過內鏡下的APC或鈦夾等處理均可控制。因此，應用EMR治療LST具有創傷小、安全性高、患者痛苦少且經濟高效等優點，及時診治LST有助于減少大腸癌的發生率。