球囊擴張或支架植入輔助靜脈聯合動脈溶栓的臨床分析

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

隨著動脈溶栓技術被越來越普及，大家都意識到急性腦梗死治療關鍵是使閉塞的血管盡早再開通［1］，血管內成形術具有比直接溶栓恢復血流快、減少溶栓藥物的作用、防止直接溶栓后動脈重新閉塞等優點［2，3］。本研究旨在研究球囊擴張或支架植入在靜脈聯合動脈溶栓中的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年3月～2010年3月急診行靜脈聯合動脈溶栓后球囊擴張或支架植入患者10例，男8例、女2例，年齡53～82歲、平均62.5歲。其中，單純球囊擴張7例，支架植入3例。大腦中動脈閉塞5例，頸內動脈閉塞3例，基底動脈閉塞2例。溶栓藥物:9例使用愛通立，1例使用尿激酶。就診時間:愛通立患者1.5 ～3 h、平均2 h 20min，尿激酶患者為5 h 10 min。開始靜脈溶栓時間平均為82 min，開始動脈溶栓時間平均為3 h 30 min。所有病例有嚴重神經功能缺損體征，如肢體癱瘓、失語、凝視、構音障礙、甚至嘔吐、神志不清等癥狀，術前頭部CT檢查均未見新發梗死灶。入選標準符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［4］，并且參照《中國腦血管病防治指南》急性缺血性卒中溶栓患者入組標準和排除標準［5］。所有病例考慮為大血管閉塞的嚴重缺血性卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓 將愛通立按0.6 mg/kg劑量溶于生理鹽水100～200 ml中，持續靜滴60 min。或尿激酶劑量100萬U，溶于生理鹽水100～200 ml中，持續靜滴30 min，隨后進行DSA。

1.2.2 動脈溶栓 患者平臥位，采取改良Seldinger穿刺技術穿刺右側股動脈成功后，置入6F動脈鞘，行全腦血管造影，找出閉塞血管，并了解全腦血管代償情況及TICI血流灌注分級之后，如果病變血管為弓上大血管閉塞，則直接將導管置于閉塞段，接觸栓子進行溶栓，若為顱內遠端血管閉塞，則改用6F ENVOY導引導管，將其放置在閉塞血管的上一級血管的近心端適當位置，沿導引導管送入顱內專用微導管及微導絲，將微導管送到靶血管血栓內，開始溶栓治療［6］。尿激酶或愛通立溶于20 m l生理鹽水，使用1 ml注射器，通過微導管緩慢注入。每次1 ml，間隔3～5 min/次。每20 min行超選擇血管造影1次以觀察療效。2 h內持續追加尿激酶，最大劑量50萬U或2 h內持續追加愛通立，最大劑量22 mg，并且記錄從癥狀發病到開始溶栓的時間，整個過程監測生命指征。溶栓的同時給肝素抗凝，防止導管內血栓形成;并持續泵入尼莫通3～5 ml/h，預防血管痙攣;如患者躁動則給予神經安定鎮痛劑。

1.2.3 微導絲機械疏通 采用微導絲與微導管組合，并經微導絲前端適當塑形，小心旋轉前進，一旦通過閉塞血管，及時將微導管分別進行導引導管和微導管造影，隨時觀察閉塞血管及閉塞血管遠端血流灌注恢復情況，必要時反復機械疏通或微導管內繼續給予溶栓藥物。

1.2.4 球囊或支架輔助溶栓 動脈溶栓藥物達到最大量時，閉塞的血管仍未開通，并擬定行血管成形術時，術前均給予氯吡格雷225 mg，術后改用75 mg，1次/d口服;腸溶阿司匹林300 g，1次/d口服。如行顱內血管內球囊擴張時，先將微導管在微導絲的引導下，穿過血栓到達下一級分支，撤出微導絲，由微導管造影證實在血管內，采用交換技術將微導管撤出，將不可脫球囊送至血栓處，對需再通的血管進行連續球囊擴張。本組采用的球囊長7～16 mm，直徑2.0～2.5 mm。如果溶栓開通后顱內責任血管提示嚴重狹窄，適合行支架植入，如M1段狹窄時，則經導引導管在路徑圖的指引下，將0.014寸的微導絲穿越狹窄段，送至大腦中動脈M3段;如為基底動脈狹窄時，則通過置于椎動脈的導引導管，將微導絲送至一側大腦后動脈。根據造影時測量的正常血管的直徑和狹窄的長度，選擇合適大小血管支架，輸送到位后，緩慢地充盈加壓支架球囊，使支架緩慢展開到預定的直徑，然后迅速減壓球囊，使支架與球囊脫離。如溶栓開通后為頸內動脈起始部狹窄，將微導絲選入C1段遠端，按欲放置保護傘部位的頸內動脈直徑選擇保護傘大小，在側位路徑圖的引導下將保護傘裝置通過狹窄段，并置于狹窄段上方至少距離2 cm的直段，打開保護傘，用4～5 mm的球囊預擴狹窄段。撤出球囊導管，沿保護傘的導絲將直徑和長度合適的自膨式支架輸送系統準確跨狹窄段放置，釋放支架。最后，由導引導管進行造影，再次確認支架后的血管形態完好，方可撤下導引導管，術畢，拔除動脈鞘，使用血管縫合器縫合創口，進病房監護室。術后繼續抗血小板，低分子肝素抗凝3 d，術后TCD監測責任血管，必要時行CTA或DSA。

2 結果

2.1 基本情況 大腦中動脈閉塞5例，其中3例完全開通，2例部分開通，全部使用球囊擴張，2例部分開通患者未植入支架。頸內動脈閉塞3例，其中1例未開通，為右頸內動脈遠端分叉處閉塞，溶栓及球囊擴張未能開通，患者3 d后因大面積腦梗死腦疝死亡;2例完全開通患者，1例患者左頸內動脈起始部開通后造影顯示起始部極重度狹窄，遠端大腦前動及大腦中動脈均顯影，但有低灌注，直接行保護傘下支架植入術，術后第2天即能言語并下地行走，3個月后復查造影顯影良好;另1例患者右頸內動脈起始部開通后造影顯示起始部極重度狹窄，遠端大腦前動脈顯影，但大腦中動脈閉塞，大腦前動脈通過軟腦膜動脈向大腦中動脈供血，代償3級，行保護傘下支架植入術，未再開通大腦中動脈，患者癥狀迅速恢復，1 a后復查造影:右大腦中動脈開通，顯影正常。基底動脈閉塞2例，2例均完全開通，1例使用球囊擴張完全開通，未見狹窄，另1例溶栓后基底動脈中段重度狹窄，右側大腦后動脈顯影，支架術后，雙側大腦后動脈閉塞，說明血栓脫落，半年后復查CTA，基底動脈通暢，雙側大腦后動脈均顯影良好。

2.2 溶栓前后比較 入選患者NIHSS評分≥10分、平均16分，10例患者未出現臨床上嚴重的手術并發癥，無癥狀性腦出血。90 d成功再通患者出現好的神經結局(改良Rankin評分≤2分)4例，中度殘障(改良Rankin評分3分)2例，重度殘障(改良Rankin評分4分)2例，嚴重殘障(改良Rankin評分5分)1例，死亡1例。

3 討論

決定急性腦供血動脈閉塞患者的臨床良好結局關鍵在于側支循環的建立和閉塞動脈的開通，本組患者臨床結局稍差，患者出現好的神經結局4例，中度殘障2例，重度殘障2例，嚴重殘障1例，死亡1例，可能與本組病情較重有關。對這些嚴重卒中的患者，側支循環均差，開通閉塞動脈是惟一的出路，3例重度、嚴重殘障患者2例為大腦中動脈部分開通和1例基底動脈閉塞的患者，死亡的1例患者為頸內動脈分叉處閉塞未開通的患者，提示閉塞動脈的再灌注和再灌注的時間對患者至關重要。

急診溶栓后進行支架治療可有效地預防血管的再度閉塞，降低TIA的發生率，這對于溶通后狹窄的病例這樣做是合理的，但對于閉塞的病例直接支架植入都借鑒心臟介入的經驗，現在的研究尚少。首先急性血栓和血管狹窄有時在很短的時間內很難判斷，雖然有常見狹窄部位可供參考，但在何處植入支架值得商榷，如果病變很長使植入支架變得困難，如果血管迂曲，支架的到位也遠比球囊到位困難。本組病例考慮到了這些情況，結合造影大多數血管迂曲支架難以到位，而球囊直徑小、柔軟、通過性好，對血管內皮的損傷相對支架要小，與其冒很大風險在無法確定和看清楚的血管內反復調整導絲，只為支架能夠到位，不如選擇小球囊迅速到位開通閉塞血管，當然球囊擴張后對血管內皮的損傷會導致血栓形成，誘發再閉塞，從心臟血管成形的經驗和已經報道的顱內血管狹窄支架置入的文獻看，支架置入在擴張程度、并發癥、臨床預后方面要優于單純球囊擴張術。由于顱內血管迂曲復雜，給手術造成困難，其并發癥包括夾層、血管破裂、遠端血管栓塞，血管痙攣和遲發性閉塞等，尤其是溶栓后癥狀性顱內出血往往導致嚴重不良后果。我們的經驗是，在球囊擴張或支架釋放過程中，一定要緩慢增加壓力，一般需要幾分鐘甚至十幾分鐘達到4～6 atm。這樣可以預防夾層形成和血管破裂。另外，術中微導管造影顯示遠端血管情況，以及微導絲的正確使用也是球囊或支架到位的關鍵因素。但是試想栓子來源于心臟或動脈到動脈的栓塞，球囊擴張后再通，而本身血管并無狹窄，之前選擇植入支架也許是不必要的。總之，球囊或支架輔助溶栓治療對開通血管是安全有效的，本組病例數少，尚需通過大量臨床觀察來驗證。

［1］朱鳳水，李慎茂，繆中榮.等.急性缺血性腦卒中動脈內溶栓治療臨床分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2005，31(4):289-290.

［2］Morris PP，Martina EM，Regan J，et al.Intracranial deployment of coronary stents for symptomatic atherosclerotic disease［J］.AJNR，1999，20(9):1688-1694.

［3］Fussell D，Schumacher HC，Meyers PM，et al.Mechanical interventions to treat acute stroke ［J］.Curr Neuro Neurosci Reports，2007，7(1):21-27.

［4］中華醫學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南(2003版)［J］.中風與神經疾病雜志，2006，2(23):6-7.

［5］中華神經科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):381-383.

［6］姜衛劍，王擁軍.缺血性腦血管病血管內治療手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2004:96-98.