控制血壓對高血壓性腦出血血腫擴大的影響

孫霄云，羅俊生，霍曉川，張振興，郭聞師，關 寧

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州121001)

高血壓腦出血患者入院后血腫擴大是導致患者病情加重與死亡的重要因素［1］。高血壓腦出血血腫擴大與多種因素有關，其中腦出血后持續性血壓增高是血腫擴大的主要危險因素［2］。對于血壓過高者適當降壓是控制活動性出血的重要一環，而對血腫量為20～30 ml的高血壓性腦出血患者，入院后早期控制血壓對血腫擴大及患者預后的影響尚有待研究。本研究我們對85例血腫量為20～30 ml的高血壓腦出血患者在此方面進行對比研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2007年6月～2010月6月因高血壓腦出血住院患者85例，符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準［3］，發病均在6 h內，頭CT證實出血量20～30 ml、部位均為基底節區，入院時收縮壓及舒張壓分別為(180.3±19.2)mm-Hg和(100.8 ±17.6)mmHg。按是否給予控制性降壓分為兩組，觀察組42例，男21例、女21例，年齡(58.2 ±3.1)歲;對照組43 例，男22 例、女21例，年齡(59.8±3.2)歲。兩組患者年齡、性別、病程長短、出血量、既往史評分、伴發疾病積分等無統計學差異。所有患者入院時血腫形狀規則，凝血機制正常，心、肝、腎功能正常，無急性腦疝形成，發病后未應用甘露醇或呋塞米。

1.2 診斷方法及指標評定 所有患者于發病6 h內入院并行頭CT，并于24 h后復查。按多田氏公式計算血腫量，即血腫體積=長×寬×CT掃描陽性層數/2;據Brott標準［4］將兩次所測CT血腫體積進行比較，增大超過33%為早期血腫擴大。入選患者全部根據全國第4屆腦血管病會議通過的《卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》進行評分［5］，治療第15天后根據神經系統改善情況進行判定，分為基本治愈、顯著進步、進步、無變化、惡化、死亡6個等級。基本痊愈+顯著進步+進步為治愈好轉。

1.3 治療方案 觀察組入院行CT后應用硝普鈉1 mg/h起靜脈泵入，收縮壓及舒張壓分別控制在(140.0 ±12.2)mmHg 和(80.0 ±13.5)mmHg。對照組患者不控制血壓。兩組患者均于12 h后應用甘露醇125 ml降低顱內壓，24 h后復查頭CT。兩組患者其他治療如常規降顱內壓、止血、防治并發癥、吸氧、翻身、護理等無差別。觀察兩組患者24 h時血腫增大發生率，評定治療15 d后兩組患者的臨床療效。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統計分析，數據以±s表示，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血腫增大率 發病24 h時復查頭CT表明，觀察組血腫擴大 6例(14.3%)、對照組 17例(39.5%)，χ2=6.86、P ＜0.01。

2.2 預后 治療第15天，觀察組基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化、死亡、治愈好轉率分別為9、11、15、4、2、1 例和83.3%，對照組分別為6、9、12、9、4、3例和58.1%，兩組治愈好轉率差異有統計學意義(χ2=6.50、P ＜0.01)。

3 討論

長期以來，人們普遍認為高血壓腦出血只是一個瞬間或較短時間內即自行停止的過程，時間為20～30 min，而患者入院后發生的癥狀加重則被認為是由于腦水腫等所致［6］。隨著CT檢查技術的廣泛應用，改變了以往對高血壓性腦出血發病后2～5 h很少再有活動性出血的認識，臨床動態觀察已經證實，某些高血壓性腦出血患者在入院后一段時間仍在繼續出血引起血腫進一步擴大。血腫擴大的發生率各家報道不一，3% ～38%不等［7］，這可能與各家選擇病例數、發病距首次CT檢查時間以及所采用血腫擴大標準不同有關。本研究發現早期血腫擴大并非少見。高血壓性腦出血患者盡管也會有水腫發生，但血腫擴大才是導致患者臨床癥狀加重的重要因素。早期血腫擴大的治療基本上沿用腦出血治療原則，但它的處理卻是一個復雜而困難的問題，迄今有些治療措施未達成共識。

目前，血壓對高血壓性腦出血血腫擴大的影響備受關注。Chen等［8］報道腦出血后血腫擴大與高血壓有關;Fujii等［7］研究發現，隨著血壓升高血腫擴大的發生率亦升高，而血腫形態不規則、有腦萎縮、糖尿病史以及病初平均動脈壓(MAP)＞130 mmHg為高血壓腦出血血腫擴大的危險因素。Kazui等研究發現，高血壓腦出血血腫擴大常發生于起病后24 h內，若在發病24 h后才進行首次頭顱CT檢查，以后復查CT則無一例發現有血腫擴大。以上研究表明，在高血壓腦出血發病早期控制性降低血壓會有效降低血腫擴大。本研究也發現，早期控制性降壓血腫擴大率明顯降低，患者治愈好轉率明顯增加。

盡管在腦出血早期控制血壓可明顯降低血腫擴大的發生率，但腦出血后過分降血壓可能降低腦灌注壓，加重腦組織的血液供應障礙。本研究患者收縮壓和舒張壓分別控制在(140.0±12.2)mmHg和(80.0 ±13.5)mmHg，未出現腦缺血缺氧加重的病例，也未因使用硝普鈉發生低血壓、心律失常等不良反應。因此，對于高血壓腦出血患者早期應用硝普鈉控制性降壓起效快速、簡便易行、安全、便于調節，能減少高血壓腦出血的早期活動性出血即血腫擴大，進而改善患者的預后和生活質量，值得臨床推廣。

［1］徐紅輝.腦出血后繼續出血原因分析［J］.山東醫藥，2009，21(24):39-40.

［2］李衛紅，白濤峰，李海青，等.腦出血后血腫擴大146例原因分析［J］.山東醫藥，2003，23(44):48.

［3］中華神經科學會、中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

［4］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patientswith intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28(1):1-5.

［5］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29:381-382.

［6］Mohr JP，Louis RC，Melski JW，et al.The Harvard Corperative Stroke Registry:a prospective registry［J］.Neurology，1988，8:754.

［7］Fujii Y，Tanaka R，Takeuchi S，et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.JNeurosurg，1994，80(1):51-57.

［8］Chen ST，Chen SD，Hsu CY，et al.Progression of hypertesive intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，1989，39(11):1509-1514.