疝補片在預防腹部造口旁疝和造口旁疝修補術中的應用

(北京積水潭醫院，北京100035)

腸造口是結直腸腫瘤、外傷、炎癥性疾病中常用的外科治療手段。腸造口患者術后生活中面臨的困難大多源于造口并發癥［1］，文獻報道其發生率高達21% ～70%［2］，其中造口旁疝發生率為 3% ～36.7%［3，4］。Rubin 等［5］和 Allen-Mersh［6］等報道行單純的張力性修補術后的復發率分別為76%和53%，所以改進腸造口旁疝修補手術十分必要。本研究總結我院實施的無張力造口旁疝修補和造口時預防性放置人工補片的病例資料，探討造口旁疝采用雙補片修補及腸造口時預防性應用疝補片的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 治療組為我院2000～2009年應用聚丙烯和聚四氟乙烯人工補片實施腸造口旁疝無張力修補患者23例，其中男10例、女13例，年齡45～82(71.6 ±8.3)歲，其中回腸造口旁疝1 例、橫結腸造口旁疝1例、乙狀結腸造口旁疝21例。預防組為預防性放置人工補片患者10例，其中男6例、女4例，年齡69 ～82(74.3 ±6.9))歲，為有前列腺增生、慢性咳嗽、長期便秘等形成造口旁疝高危因素的患者，在直腸癌根治永久性乙狀結腸造口手術中植入聚四氟乙烯人工補片于造口腹壁內。對照組為同期行腹部造口手術患者76例，其中男47例、女29例，年齡34 ～83(67.5 ±7.8)歲，行常規造口手術，未放置人工補片。

1.2 造口旁疝修補手術 修補材料為聚丙烯和聚四氟乙烯人工補片(美國Bard公司生產，規格為15 cm×15 cm修補平片Bard composix和橢圓形10 cm×15 cm防粘連切口疝補片Bard composix E/X)。手術切口選擇距人工肛門外側6～8 cm，取以造口收集袋與皮膚接觸邊緣外側的弧形切口，切開皮膚、皮下組織，分離找到疝囊，切開疝囊還納疝內容物，顯露造口腹壁缺損處，游離出皮下疝內和頸部的造口腸管，然后進行修補。9例采用單純網狀補片修補(Bard composix):根據造瘺腸管在疝環處的直徑，將聚丙烯補片中央上剪出適當大小的孔，再從中央孔向邊緣剪開，從網片剪開處嵌入造瘺腸管，使造口腸管通過該補片中央剪開的圓孔，將圓孔到邊緣剪開線縫合，補片平鋪于腹壁肌筋膜及腱膜表面縫合固定，將腸管縫合固定于腹膜和補片上，網片處放置引流管，縫合皮下及皮膚。14例患者采用補片雙層聯合修補(Bard composix+Bard composix E/X):先將聚四氟乙烯人工補片中央十字剪開，從“十”孔向邊緣剪開，從剪開處將造口腸管嵌入“十”字孔內，使該腸管通過合適，縫合剪開處，并將該補片平鋪于造口處腹膜內側，如該處腹膜有粘連，需先分離開，縫合固定該補片，將造口處腹壁缺口處腹膜和肌筋膜縫合縮小，并使造口腸管通過合適，以不狹窄為宜，一般容納二橫指即可，將該腸管縫合固定于聚四氟乙烯中央十字剪開的三角瓣上，然后按照單純網狀補片修補術式，將網狀補片與腸管漿膜層縫合6～8針，在聚丙烯網狀補片表面放置抗壓引流管1～2根，縫合皮下組織及皮膚。術后注意有無感染及引流異常情況，注意使用腹帶1周左右，人工肛門定時擴肛。

1.3 預防造口旁疝手術 在Miles手術中取左下腹造口腹壁切口，同時將聚四氟乙烯人工補片縫合貼附于左下腹膜內，中央十字截孔，以造口腸管直徑大小為宜，為防止污染乙狀結腸用切割閉合器離斷閉合，近側端用無菌橡皮手套包裹扎緊，從補片截孔和腹壁造口切口拉出腹外;截孔處補片、腹膜一并與腸管漿肌層間斷縫合6～8針，腸管再與肌筋膜縫合固定，修剪拉出腹外腸管斷端，外翻呈乳頭狀，間斷與皮膚切緣縫合，放置一次性造口袋，其余與Miles手術相同。

1.4 術后隨訪觀察療效及并發癥發生情況 術后半年內每月復診1次，半年后每3個月復診1次，觀察項目包括患者有無腹脹、腹痛、排便不暢等癥狀及腹壁修補處僵硬不適感，有無切口感染、造口狹窄或缺血壞死及造口旁疝復發等情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，組間率的比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 治療效果 治療組中，行單純網狀補片修補的9例中復發2例，14例雙補片聯合修補的14例均無復發，后者有造口疝復發降低趨勢，但無統計學差異(P ＞0.05)。

2.2 預防效果 預防組10例隨訪13～36個月、平均23個月，均未發現造口旁疝。對照組76例隨訪觀察有21例出現了造口旁疝，發生率為27%，顯著高于預防組(P ＜0.05)。

2.3 并發癥 治療組和預防組23例患者中，發生腹脹2例、排便不暢1例、間斷腹痛1例和腹壁修補術處稍僵硬不適4例，無感染、造口壞死、狹窄等出現。

3 討論

有關造口旁疝發生率各家報告差別較大，一般認為結腸造口旁疝的發病率為5% ～10%，回腸造口旁疝為 3% ～ 10%［3］。Cheung 等［7，8］報道了 322例腸造瘺患者，其造口旁疝的發生率為31.1%，大多數是于造口術后2 a內發生(62%)，隨著時間的延長造口旁疝的發生率還會增加。我們的資料也顯示常規手術造口旁疝發生率為27%。所以選擇一種有效手術方式降低造口旁疝發生十分必要。

如何增加腹壁的抗張力性是解決造口旁疝的關鍵。對于造口旁疝手術我們采用了單純補片修補和雙補片聯合修補2種手術方式，后者在前者基礎上于腹膜內鋪一聚四氟乙烯防粘連補片，這樣有效地提高了腹壁的抗張力性，隨訪結果滿意，14例患者均無復發。單純補片修補復發的2例患者再次手術發現聚丙烯補片與肌筋膜融合很好，只是在補片邊到中央截孔的裁剪處因縫合不牢固，被疝囊頂開，使造口腸管旁腹壁又變得薄弱，肌肉裂開，再次形成疝，這可能與前次手術使用可吸收線縫合和縫合補片中央孔到邊緣裁剪線不牢固有關。所以在將聚丙烯補片圍繞造口腸管鋪好后應使用不可吸收線致密縫合牢固，這樣可減少復發，再加以腹腔內放置聚四氟乙烯補片可使療效更好。

預防性應用疝補片有預防造口旁疝發生的作用，為患者減少造口旁疝帶來的痛苦;雖然增加費用，但比較造口旁疝高發生率和造口旁疝修補的費用以及二次手術給患者帶來的痛苦是能夠接受的。為避免預防性疝補片的濫用，我們認為該手術應嚴格選擇存在發生造口疝高危因素的患者，如永久性腸造口、腹壁薄弱(以老年人為主)、有長期腹壓增高的因素的患者，腫瘤患者應選擇分期早、能徹底切除腫瘤、估計有較長生存期者。

人工補片修補腸造口旁疝的遠期療效還有待于繼續臨床追蹤觀察。希望通過介紹這種新手術方式，為造口旁疝手術治療方法的臨床研究提供參考。

［1］Gooszen AW，Geelkerken RH，Hermans J，et al.Quality of life with a temporary stoma:ileostomy vs.colostomy ［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(5):650-655.

［2］Saghir JH，McKenzie FD，Leckie DM，et al.Factors that predict complications after construction of a stoma:a retrospective study［J］.Eur JSurg，2001，167(7):531-534.

［3］Martin L，Foster G.Parastomal hernia［J］.Ann RColl Surg Engl，1996，78(2):81-84.

［4］Londono-Schimmer EE，Leong AP，Phillips RK.Life table analysis of stomal complications following colostomy［J］.Dis Colon Rectum，1994，37(9):916-920.

［5］Rubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB，et al.Parastomal hernia.Is stoma relocation superior to fascia repair［J］.Arch Surg，1994，129(4):413-419.

［6］Allen-Mersh TG，Thomson JP.Surgical treatment of colostomy complications［J］.Br JSurg，1988，75(5):416-418.

［7］Cheung MT.Complications of an abdominal stoma:an analysis of 322 stomas［J］.Aust N Z JSurg，1995，65(11):808-811.

［8］Cheung MT，Chia NH，Chiu WY，et al.Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(2):266-270.