體外循環冠狀動脈旁路移植術后肝功能損害的危險因素分析

(天津市第五中心醫院，天津300451)

肝功能損害是體外循環心臟直視手術后的嚴重并發癥之一。2010年1～5月，我們對248例體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CABG)病例資料進行回顧性分析，尋找出此類手術術后肝功能損傷相關的危險因素，以進行更早、更全面的評估、監測與治療，減小和預防術后肝功能受損情況的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津泰達心血管醫院2009年全年體外循環下CABG患者248例。

1.2 記錄指標

1.2.1 術前情況 ①性別、年齡、身高、體質量、體表面積、心功能分級、高血壓病史、高血壓程度、糖尿病病史、高血脂病史;②心胸比例、左室射血分數、脂肪肝程度;③ ALT、AST、ALB、GLO、DBIL、TBIL、ALP、LDH、PT、APTT、FIB、UREA、UA、CREA、HGB、HCT(術前3 d內)。

1.2.2 術中情況 ①麻醉:補膠體量、補晶體量、補紅細胞量、補血漿量、尿量、中心靜脈壓、麻醉時間;②體外循環:晶體用量、膠體用量、血漿用量、紅細胞用量、白蛋白用量、食管最低溫度、TM-50(體外循環期間平均灌注壓低于50 mmHg的時間壓力積分)、CPB轉流時間、主動脈阻斷時間、CPB時尿量、血液回收量。

1.2.3 術后情況 ①術后帶管時間;②ALT、AST、ALB、GLO、DBIL、TBIL、ALP、LDH、PT、APTT、FIB、UREA、UA、CREA、HGB、HCT(術后24 h以內)。

1.3 分析方法 分別以術后ALT(0～40 IU/L)、AST(0～40 IU/L)、TBIL(2 ～22 μmol/L)、DBIL(0～5.9 μmol/L)超過正常值，ALB(35～55 g/L)低于30 g/L為標準，先對所有相關變量進行初步的單因素分析，然后對分析出的比較有意義的變量再進行多因素分析，最后結合臨床綜合分析得出最后結論。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用F檢驗，多因素分析采用兩分類反應變量的非條件Logistic回歸分析，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 以 ALT 為標準 年齡(χ2=6.808，P=0.009)、高血壓程度(χ2=4.120，P=0.042)、心胸比例(χ2=7.639，P=0.003)、射血分數(χ2=4.196，P=0.048)為高危因素。

2.2 以AST為標準 CPB轉流時間(χ2=6.784，P=0.009)、主動脈阻斷時間 (χ2=5.661，P=0.017)、CPB 尿量(χ2=4.068，P=0.054)、血液回收量(χ2=3.863，P=0.049)為高危因素。

2.3 以 TBIL為標準 術前高血壓程度(χ2=10.081，P=0.001)、術前 TBIL(χ2=20.337，P=0.000)、CPB 尿量(χ2=10.575，P=0.001)、體外紅細胞用量(χ2=5.101，P=0.024)為高危因素。

2.4 以DBIL為標準 心胸比例(χ2=10.722，P=0.001)、術前高血壓程度(χ2=4.758，P=0.029)、術前 DBIL(χ2=37.948，P=0.000)、術前 TBIL(χ2=24.586，P=0.000)、體外紅細胞用量(χ2=4.655，P=0.031)、術后帶管時間(χ2=4.604，P=0.032)為高危因素。

2.5 以ALB為標準 心功能分級(χ2=4.812，P=0.028)、術前脂肪肝程度(χ2=4.965，P=0.026)、術前 AST(χ2=6.196，P=0.013)、術前 ALB(χ2=4.075，P=0.045)、術前 GLO(χ2=8.456，P=0.004)為高危因素。

3 討論

術前危險因素分析:①年齡是一個重要因素。但本研究認為對老年人造成威脅的是其并存癥，而非年齡本身，只要積極治療合并癥，改善重要臟器功能，縮短手術時間，術后加強對心肺等臟器并發癥的處理，手術安全性已大大的提高。②術前高血壓嚴重程度、左室射血分數、心胸比例及心功能分級對于術后肝功有重要影響。相對高血壓病史而言，高血壓嚴重程度更能代表術前心、肝、腎等重要臟器的功能情況。說明高血壓程度越重越會增加術后肝功不全的危險性。左室射血分數、心胸比例、心功能分級為評價心功能的主要指標，過去有將射血分數＜25%作為相對手術禁忌證。心胸比例增大是心臟形態變化的表現之一，常常提示心臟有了不可逆轉的器質性變化，而不僅僅是功能變化。心功能分級是根據患者對日常體力活動的耐受情況得出的，是比較主觀、粗糙的評分標準，但卻簡單易行、實用、貼近臨床。③術前主要生化指標。ALT與AST升高與術前各臟器功能狀況，病變的復雜性有顯著關系［1～4］。本研究可看出，術前心、肝功能狀態比較差，體外循環時間長的患者，對術后早期ALT與AST的改變影響較大，因為術后檢測肝功能生化指標的時間為24 h之內，所以AST有可能有更加明顯的改變。CABG手術易發生高膽紅素血癥［5］，術后TBIL和DBIL的改變與術前TBIL和DBIL密切相關。提示:CABG患者術前多有肝功能不全的階段，為了準備手術，術前積極治療調整，其肝功能都有了一定的改善，ALT與AST半衰期較短，改變恢復較快，即使肝臟還有一定慢性淤血及低灌注狀態，功能沒有完全恢復，ALT與AST的值也可能接近正常。而TBIL和DBIL能相對較長時間地反應肝功狀況，因此術后改變更明顯和劇烈。ALB的半衰期長達20 d，因此ALB的水平不能反映急性肝病患者肝合成功能。當然在某一時間ALB水平不僅取決于肝合成速率，還受體內分布、分解代謝等諸多因素影響。體外循環和手術從不同的方面影響它的變化。

術中危險因素分析:①體外循環:體外循環是一種控制性休克狀態，期間各器官的血液灌注壓、血流量以及非搏動性血流都不同于生理狀態。當血液灌注無法滿足組織細胞需要時，可能出現代謝障礙，功能下降，甚至壞死，引起整個器官功能下降。肝細胞代謝旺盛，耗氧量高。缺血、缺氧以及有毒物質對其影響比較大，因而體外循環下容易出現功能障礙。②輸血:輸血可引發各種微栓子形成，進入體內，可引起肝臟的毛細血管網栓塞，造成微栓綜合癥。大量血制品輸入導致異體蛋白大量進入體內，會破壞肝細胞自身的免疫保護機制。快速輸血同時也導致了機體內環境紊亂及凝血功能障礙。從本研究中不難看出，圍術期需要大量輸血的病例往往手術操作復雜、創傷面大、體外循環時間長、出血量大，因此，術后肝功能損害的機會明顯增加。

術后危險因素:術后ICU提取肝功能生化指標的時間一般要早于拔管的時間，好像帶管時間并不能反應其對于術后早期肝功能的影響。但機械通氣時間的延長恰恰反映了圍手術期病情的危重，其患者一般都伴有比較嚴重并發癥，或有一些意外情況發生，增加了術后恢復的困難。因此，帶管時間也應算是一個重要因素。

綜上所述，患者年齡過大，術前心、肝功能客觀指標異常，術中CPB轉流時間和主動脈阻斷時間較長、出血多、輸血量大、術后帶管時間過長等，都是體外循環CABG術后肝功能受損的重要的危險因素。對于這些因素應當提高重視，做到早預防、早發現、早治療。

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