橈骨遠端骨折的處理

(無錫武警8720部隊醫院，江蘇無錫214035)

骨折治療通常需評估骨折的類型、骨折復位標準和骨折的穩定性，最佳治療方案的選擇取決于骨折類型、干骺端粉碎程度、骨質疏松程度以及患者就診的醫療環境。橈骨遠端骨折是臨床工作中經常遇到的骨折，治療方案一直存在爭議。本文就此類骨折早期處理的經驗和方法作一綜述。

1 影響骨折治療評估的因素

橈骨遠端骨折是臨床上常見骨折之一，因為治療方案有爭議，所以一直在學術上被討論。盡管診斷和治療水平不斷提高，但是受累關節長期疼痛、僵硬和關節力量下降等后遺癥多見。這些后遺癥并不是只有復雜的骨折才有，對于簡單骨折，據報道24%的患者也會出現持續的功能障礙。有些文獻強調解剖復位、堅強固定以及早期功能鍛煉的重要性［1］，復位的質量和術后恢復有直接關系，類似文獻報道也很多［2］。然而，骨折解剖復位并不能肯定得到一個滿意的結果，反過來也是這樣，滿意的結果不一定需要骨折解剖復位［2］。據報道，關節內骨折、創傷后骨關節炎和關節面移位超過2 mm是有相關性的。然而其他研究強調，關節疼痛、活動度和力量下降同關節面移位超過1 mm是相關的。避免復位二次丟失的最好方法好像是內固定［3］。然而，因為有大量的碎骨塊以及與干骺端相連的韌帶牽扯，達到解剖復位對于復雜的橈骨遠端骨折來講是比較困難的［4］。很多時候盡管是切開復位內固定，也總是會有二次復位丟失。近期文獻報道，橈骨遠端骨折沒有一個比較確切的方法使其達到更好的結果［5］。比較外固定和內固定，沒有找到一個治療的金標準［6］。很多文獻都報道過橈骨遠端骨折的不同治療方法和評估標準［7］。因此，有5個因素可以影響我們的治療及評估過程:骨折類型、骨折可復性、可以接受的復位標準、骨折穩定性指標及伴隨的關節損傷。

2 骨折復位標準及不穩定參數

Gupta等所推薦的復位標準:重建橈骨高度11 mm，尺骨短縮控制在1 mm以內，尺偏22度，掌屈11度。達到這些放射指標后骨折復位是可以接受的。如骨折沒達到解剖復位，但是已經達到Fernandez所提出的標準，不一定需要骨折二次復位。這個標準就是:背側傾斜小于10度，橈骨短縮小于2 mm，橈偏大于15度，下尺橈關節無脫位，關節面塌陷小于2 mm。根據我們的資料統計，如果這些參數達到了，即使沒有解剖復位，也可以獲得一個比較好的結果［8］。無論是否手術治療，橈骨遠端背側成角大于20度、關節內骨折線、存在尺骨骨折及患者年齡大于60歲為骨折不穩定的參數。

3 治療方法

3.1 石膏支具固定 對于長或短的上臂支具中，是否制動在旋前、旋后還是中立位沒有統一的意見。甚至制動的時間長短都一直在討論，支具制動至少需要6周。在6周之內去除支具的話，可能會導致骨折復位的丟失，骨折復位丟失率高達60%。為此，損傷后3周內復查X片非常重要。如果出現復位丟失，那么采取矯正的手術治療是有必要的。有研究報道，二次復位丟失可能出現在損傷后6周的時候。2004～2007年，我們在100例關節外橈骨遠端骨折患者中，觀察到二次復位丟失占支具制動患者的35%。所有這些患者進行了修訂手術。對這些骨折進行準確分析后，二次復位丟失的發生率真正占到5%。

3.2 經皮克氏針固定及石膏支具制動 Bohler是第一個報道提倡經皮克氏針和石膏支具制動治療橈骨遠端骨折的。自那以后，幾位作者也發表了類似的報道，有好的解剖復位和功能恢復，但是也有較高的并發癥發病率。2004～2007年，我們對30例患者中的29例采用克氏針和石膏支具制動，可以忽略理想的放射參數。我們隨訪12例患者，平均橈骨短縮1.5 mm，掌傾角丟失3度。

3.3 外固定 在1944年，Anderson描述了骨折外固定方案。在干骺端和骨干的粉碎骨折時，為避免橈骨短縮，外固定是比較安全的固定方式［9］。外固定中53%的患者報道有并發癥，分離移位的骨折可以出現延遲愈合或者不愈合。對復雜骨折如果能防止骨折塊過多分離移位，外固定就能獲得更好的效果。最近的一項回顧性研究發現，對按照AO分型的A、B、C三型的骨折90名患者進行外固定，獲得了76%的優良率。

3.4 掌側鋼板內固定 不同的研究證實，橈骨遠端骨折的解剖復位和早期關節的穩定會收到較好的功能結果［10］。文獻中鼓勵使用橈骨遠端掌側鎖定接骨板［11］。掌側鎖定板成功用于橈骨遠端骨折的手術治療，主要針對骨質疏松、AO分型C型的復雜骨折患者［5］。最近的回顧性研究報道，63例患者按照AO分型分別為A、B、C三型骨折，按照GWS評分獲得77.8%的優良率。我們注意到使用鎖定接骨板后優良率從64.5%提升到93.7%。這些優良的效果主要是因為外固定的穩定固定提供了關節早期的活動練習。根據我們的記錄，術后4周我們開始關節功能鍛煉，在一個臨床測試中比較了兩組患者，一組術后2周開始物理治療，第二組術后6周開始，兩組都達到了相似的功能［12］。

4 骨折的具體處理

4.1 穩定的關節外骨折 這種骨折采取非手術治療。閉合復位長臂石膏支具制動在中立位屈曲20度，掌屈20度。固定7 d和15 d時需要拍X片確定是否有二次的骨折移位。長臂支具固定4周，之后改為短臂支具固定2周，之后可以物理康復治療。

4.2 不伴有干骺端粉碎的關節外骨折 此類骨折正常情況下都是閉合復位經皮克氏針固定結合短臂支具固定［6］。通常是閉合復位用兩枚克氏針固定，一枚通過橈骨莖突，一枚通過橈骨背面固定。在X線透視下，評估下尺橈關節的穩定性，如果有必要自尺骨到橈骨穿一根克氏針固定。之后用短支具固定6周，克氏針通常術后4周拔除。

4.3 不穩定的關節外骨折伴有重要的干骺端粉碎骨折 建議采用閉合復位經皮克氏針固定結合中立位外固定橋接固定。骨質疏松時小切口取橈骨填充提供更好的穩定作用［13］。近期，采用切開復位內固定治療此類骨折用鎖定掌側板［7］，主要適用于年輕人功能要求比較高時，或者多發性創傷及老年人伴有骨質疏松的情況。

4.4 AO分型的B1、B2、B3骨折 B1部分關節骨折(橈骨莖突骨折)多采取閉合復位克氏針固定。骨折的穩定靠經皮克氏針固定。腕關節穩定靠短臂支具固定。如果閉合復位失敗，多切開復位空心釘固定。術中仔細分析找到應力位下的舟月骨韌帶損傷的影像資料，用1 mm直徑的克氏針穩定不穩定的骨折。B2部分關節內骨折“Barton’s骨折”做閉合復位經皮克氏針固定或者進一步的用橋接外固定架固定。為了達到橈骨骨折的復位如果有必要可作有限的切開復位。如果術后2周有復位丟失，則需要切開復位手術內固定治療。如果經皮克氏針固定后掌側骨塊有明顯的不穩定存在，切開復位掌側鎖定鋼板內固定。背側鋼板僅僅用于特殊的情況，因為背側固定存在較高的并發癥，對伸肌肌腱存在損傷，為此術后6個月就取出背側的內固定物。B3部分關節內骨折建議切開復位掌側鎖定板內固定，對于此類骨折并不推薦其他治療方案。

4.5 AO分型的 C1、C2、C3骨折 根據 Fernandez標準，橈骨遠端骨折干骺端C1骨折能達到一個比較好的復位，實行外固定結合有限切口的復位，矯正關節面的塌陷，通常需要植骨。使用外固定對于軟組織損傷比較重的患者，尤其是手術傷口周圍軟組織挫傷嚴重。如果不可能達到一個好的復位，必須切開復位掌側鎖定板固定。干骺端C2骨折通常選取外固定。如果外固定架不穩定，則要求切復內固定，不用植骨。復雜的干骺端C3骨折需要內固定、克氏針固定、加外架固定結合。鎖定鋼板固定可以作為外架固定的補充，術中經常需要處理相關的韌帶損傷，術后輔助康復功能鍛煉，有利于關節功能的恢復。

5 小結

為了能夠處理所有能夠考慮到的骨折類型，對橈骨遠端骨折我們要采取多種治療方式。找到治療橈骨遠端骨折的一種金標準是不合理的，最好的治療方式就是根據臨時復位后骨折類型作出評估。許多因素需要考慮進去包括骨的質量、骨折線的長度、骨折復位丟失的風險以及患者的整體狀況。當評估一種治療方法的時候，還應考慮到對于患者和社會的性價比，因此，選擇一種簡單、有效、能控制骨折穩定性且適合患者經濟條件的治療方法才為最佳。

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