輕比重腰麻在臨床麻醉中的應用進展

王 薇，賈東林

(北京大學第三醫院，北京100191)

腰麻，即蛛網膜下腔麻醉，是將局麻藥物經腰椎間隙注入蛛網膜下腔，以阻滯該部位的神經根，使其所支配的區域產生麻醉作用，因其可提供滿意的鎮痛和肌松效果，已廣泛應用于臨床麻醉中。但由于患肢疼痛、活動受限等原因，部分患者在麻醉穿刺時不能耐受患側肢體屈曲受壓，從而不能配合穿刺操作。另外，某些特定的手術需要在患者保持患肢在上的體位下進行。在以上情況下實施重比重腰麻既給患者帶來痛苦，又會給穿刺操作帶來一定的困難和不便。輕比重腰麻的穿刺體位是患側在上，利用輕比重局麻藥在腦脊液中上浮的特性，配合體位的調節，使局麻藥向一定方向移動，從而可有效控制麻醉的范圍，其操作簡便，效果可靠，對患者循環影響小，尤其適用于老年患者。本文對輕比重腰麻在臨床中的應用和進展進行綜述，以期為臨床麻醉提供參考。

1 藥物的選擇及配比

成人腦脊液的總容積120～150 ml，其中蛛網膜下隙內25～30 ml。腦脊液透明澄清，pH值為7.35，在排除發熱、中樞神經系統感染等疾病因素后，正常健康成人的腦脊液的比重為1.003～1.009。根據局麻藥液的比重高于、等于或低于腦脊液比重，分別稱之為重比重、等比重或輕比重腰麻。而輕比重溶液通常是由局部麻醉藥和無菌注射用水混合而成。

可應用于腰麻的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因、地布卡因和利多卡因。局麻藥神經毒性由低到高依次為普魯卡因=甲哌卡因＜羅哌卡因=布比卡因＜利多卡因＜丁卡因 ＜二丁卡因。Zaric等［1］對14項研究中的1 347例患者短暫神經癥狀群(TNS)的發生率進行Meta分析，結果顯示利多卡因相關的TNS發生率遠高于布比卡因、丙胺卡因和普魯卡因;腰麻應用利多卡因的患者中，大約1/7發生TNS，其相對危險度是應用布比卡因、丙胺卡因、普魯卡因等藥物的7倍，因此臨床中輕比重腰麻常用的局麻藥是布比卡因和羅哌卡因。

臨床上可應用的輕比重布比卡因溶液的濃度為0.12%［2］、0.16%［3］、0.25%［4］、0.18%［3］、0.375%［5］、0.45%［6］等。此外，由于配比方式的不同，輕比重布比卡因藥液的容積也呈多樣化，如0.12%輕比重布比卡因10 m l(0.75%布比卡因1.6ml+ 注射用水8.4ml)［2］;0.25%輕比重布比卡因2 ml(0.75%布比卡因與注射用水按1∶2稀釋)，0.375%輕比重布比卡因2 ml(0.75%布比卡因與注射用水按 1∶1 稀釋)［7］;0.45%布比卡因 2 ml(0.75% 布比卡因1.2 m l+注射用水0.8 m l)［6］等，因此臨床上推薦根據個體化用藥進行配比。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，由于其心血管毒性較布比卡因低，臨床上有逐漸替代布比卡因的趨勢。可應用于腰麻的輕比重羅哌卡因的濃度為0.15%［8］、0.17%［8］、0.187 5%［9］、0.2%［8］、0.25%［10］、0.33%［11］等。藥物配方可取0.75%羅哌卡因2 ml，分別加注射用水8、7、5.5 ml，配制成 0.15% 、0.17% 、0.2% 的輕比重溶液［8］;也可取1%羅哌卡因1.5m l加注射用水6.5m l配成0.187 5%的輕比重溶液8ml［9］;0.5%羅哌卡因2m l加注射用水1m l配成 0.33% 輕比重溶液 3 ml［11］等。

2 影響輕比重腰麻阻滯平面的重要因素

影響腰麻阻滯平面的因素很多，局麻藥藥液的比重、劑量、容積、脊柱生理彎曲、腹腔內壓力、穿刺間隙、患者的身高、體位、注藥速度和方向等均會影響輕比重腰麻的阻滯平面。

輕比重藥液在腦脊液中有上浮特性，局麻藥在蛛網膜下腔內占據一定的容積，迫使腦脊液向一定方向移動。有研究認為局麻藥的容積是決定阻滯平面的主要因素［12］。

人體脊柱有4個自然彎曲，仰臥位時L3最高，T8最低，患者平臥后輕比重藥液易停留在L3周圍，可能會造成阻滯范圍不全;因此在腰麻給藥后應通過升高或降低手術床頭，使阻滯平面上升或下降。

注藥速度是影響單側腰麻質量的一個重要因素，但何為注藥的適宜速度仍有爭議。Horlocker等［13］認為0.5 ml/s注藥能產生最大的痛覺阻滯平面;也有研究顯示以0.1～0.2 ml/s的速度注入輕比重局麻藥，麻醉效果良好［6］。

有研究表明給予相同劑量不同容積的輕比重藥液，在麻醉起效時間、麻醉平面固定時間、有效鎮痛時間方面相比較，差異無統計學意義，但大容積的輕比重藥液擴散范圍較廣，可控性較差。而不同劑量相同容量的輕比重藥液之間比較，麻醉起效時間、麻醉平面固定時間差異無統計學意義，但在麻醉有效鎮痛持續時間上，大劑量明顯優于小劑量［5］。

3 臨床應用價值

傳統腰麻被廣泛應用于下肢和下腹部手術，臨床麻醉效果良好，但因其應用于老年患者時，往往伴隨著呼吸和循環的劇烈波動，使其安全性遭到質疑。單側腰麻是一側肢體的感覺和運動神經被阻滯而另一側不被阻滯的麻醉方法。由于正常成人腰部左右神經根的距離是10～13 mm，因此，從理論上講，麻醉醫師可以通過患者側臥位時向蛛網膜下腔注射非等比重局麻藥而達到單側腰麻的目的，以期對患者血流動力學影響最小。

有研究顯示，以0.5 ml/s的速度給予0.5%重比重布比卡因，坐位60 min后轉為平臥位，局麻藥會向頭側延伸8個節段，從而提示如果實施單側腰麻需要使患者保持側臥位的姿勢60 min以上才能限制局麻藥的擴散［14］。輕比重腰麻操作時，患者的患側在上，麻醉體位與手術體位一致，可使輕比重局麻藥有足夠的時間與患側脊神經根充分固定，其維持時間與局麻藥用量有關，藥物濃度的變化對其影響較小，因此輕比重腰麻給單側腰麻的成功實施帶來可能。研究提示快速注藥(10～12 ml/min)臨床上能達到單側腰麻的阻滯效果［15］，盡管有少數患者出現對側阻滯的現象，但平面僅局限于腰及骶部神經，術畢均恢復正常，這與Loughnane等［16］的研究結果相似。輕比重腰麻操作時患者患側在上，使麻醉體位與手術體位一致，可減輕患者痛苦，減少因改變體位對循環產生的不良影響，提高圍術期的安全性;同時使局麻藥有足夠的時間與患側脊神經根充分固定，麻醉起效快，阻滯效果好，鎮痛完善，維持時間長。此外，輕比重腰麻可以做到患側完全阻滯，而健側不被阻滯或僅產生局部感覺的減退，達到單側阻滯效果，從而使麻醉阻滯平面局限在手術區域內，減少局麻藥的用量，提高了循環系統的穩定性。曾有對心功能較差(左室射血分數＜50%)、年齡＞75歲的老年人用單側腰麻行髖關節手術的報道［17］，結果顯示單側腰麻有良好的血流動力學穩定性，且術后運動阻滯恢復較快。Chuah等［18］成功為2例感染性休克合并多器官功能衰竭的患者成功施行了單側腰麻，挽救了患者生命，取得良好的臨床效果。因此單側腰麻的成功實施給老年人和心肺功能較差的患者帶來了新選擇。

另有研究顯示［19］，使用加有50%葡萄糖溶液的重比重腰麻藥液，有使局部脊神經脫髓鞘的可能，從而產生一系列TNS相關癥狀，而輕比重腰麻時藥液的配制沒有加入葡萄糖溶液，從而也減少了發生TNS的可能性。

總之，輕比重腰麻可安全有效用于下肢和下腹部的手術，其操作簡便，無需變換麻醉體位和手術體位，易于被患者接受，在提供良好手術條件的同時，減少對患者血流動力學的不良影響，尤其適用于老年患者，臨床應用價值較大，值得臨床推廣使用。

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