乳腺導管內乳頭狀癌鉬靶X線攝影誤診漏診分析

陳德取 陳玉仙

【摘要】 目的 探討乳腺導管內乳頭狀癌鉬靶誤診漏診的原因，以期加深對該病的認識并提高影像診斷與病理診斷的符合率。方法 回顧性分析7例經手術病理證實為導管內乳頭狀癌的臨床資料、X線表現及病理結果。結果 患者以乳腺腫物、脹痛或乳頭溢血為主訴就診，X線表現有邊緣清楚的腫塊或結節、局部結構紊亂、不對稱片狀高密度影及大導管征等，X線診斷為良性占位或可疑占位，BI-RADS分級Ⅲ級5例。病理診斷均為乳腺導管內乳頭狀癌。結論 乳腺導管內乳頭狀癌鉬靶X線惡性征象少，術前診斷困難，最終確診需通過病理和免疫組織化學檢查。

【關鍵詞】 乳頭狀癌；鉬靶X線攝影；誤診

作者單位：350001 福建醫科大學附屬協和醫院放射科

乳腺導管內乳頭狀癌臨床上少見，約占同期乳腺癌1.1%［1］，鉬靶片上缺乏乳腺癌的主要征象，術前常誤診或漏診。本文收集了我院2010年1月至12月間，7例術前誤診或漏診的乳腺導管內乳頭狀癌的資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，均為女性；年齡30～75歲，中位年齡55歲；部位：右乳3例，左乳4例，外上象限2例，外下象限1例，內下象限2例，內上象限1例，乳暈后方1例。4例表現為乳腺腫物，直徑0.5～3.0 cm，2例因乳腺周期性脹痛就診，1例僅表現右乳頭溢血。病程20 d～15年。

1.2 檢查方法 采用GE Senographe 2000D數字乳腺機。常規拍攝頭尾位（CC）和內外側斜位（MLO）鉬靶平片，其中4例腫塊病例加攝局部點壓片。鉬靶片由兩位有經驗的放射科醫師按雙盲法進行回顧性分析。全部病例經病理及免疫組化法檢查證實。

2 結果

鉬靶X線攝影：4例腫塊或結節灶呈中等或高密度，邊緣絕大部分清楚光整，有3例直徑>2.0 cm，密度明顯高于周圍腺體組織；2例表現為局部結構紊亂，其中1例伴有大導管征及乳頭內陷（自述先天性）；不對稱片狀高密度影2例，其中1例片狀影中隱約有小結節灶和潛在鈣化灶。所有病例均未見明確毛刺樣腫塊，無成簇鈣化灶，無血供增加，無腋窩淋巴結腫大。X線診斷為良性占位或提示異常征象（可疑占位或病變），BI-RADS分級：Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。

病理結果：7例均為乳腺導管內乳頭狀癌，其中3例為囊內乳頭狀癌，2例周圍乳腺見低-中等級別導管原位癌。

3 討論

乳腺導管內乳頭狀癌在各型乳腺癌中較少見，我院2010年資料顯示占同期乳腺癌3.3%（14/424），術前誤診漏診率高達50%（7/14），對其中7例誤診漏診的臨床資料進行分析，以提高對乳腺導管內乳頭狀癌的認識。

3.1 乳腺導管內乳頭狀癌的臨床表現和病理組織學特點 乳腺導管內乳頭狀癌可發生于乳導管系統內任何部位，從乳頭到終末導管，多發生于乳暈后大導管內。據李樹玲等［1］報道，乳腺導管內乳頭狀癌多見于中老年婦女，多數患者以乳腺腫塊為首發癥狀就診，可伴有乳頭溢液，少數僅以乳頭溢液為主訴就診。本組4例發現乳房腫塊，腫塊質硬或質韌，邊緣清楚或欠清，活動度均良好，1例因右乳頭溢血20 d就診。臨床觸及腫塊及乳頭溢液對發現病灶和提示病變部位有幫助，但觸診體驗類似良性占位。按WHO定義［2］，乳腺導管內乳頭狀癌，病變位于不同程度擴張的導管內，可蔓延至導管分支，纖維血管莖的增生為其特征，病理診斷要求≥90%的乳頭完全缺乏肌上皮細胞層，而不論是否存在或缺乏明顯的上皮增生，和/（或）病變中存在≥90%可識別的任何低級別導管原位癌。囊內乳頭狀癌是導管內乳頭狀癌的一種亞型。

3.2 乳腺導管內乳頭狀癌的X線表現及誤診漏診原因 據鮑潤賢等［3］報道，導管內乳頭狀癌易發生于乳暈后大導管內，X線平片見境界不清的圓形腫塊，部分見大導管征，選擇性乳導管造影見瘤體及擴張導管。囊內乳頭狀癌的腫塊密度較高，界限清楚，乳導管造影可見造影劑充盈囊腔，而瘤體形成充盈缺損。本組病例中，發生于乳暈后方大導管內的1例，其余6例分別發生于離乳頭較遠的四個象限內，提示發生于2級以下導管；4例發現腫塊或結節影，邊緣絕大部分清楚光整；其中3例直徑>2 cm的病灶密度明顯高于周圍腺體組織，瘤體密度增高的病理基礎可能與癌細胞DNA含量增高、囊內出血、含鐵血紅素沉著及壞死有關。筆者認為病灶邊緣清楚光整是導致我們誤判為良性占位的主要原因之一。本組病例中，局部結構紊亂和不對稱片狀高密度影征象分別見于2個病例，當原發瘤灶較小時，常被正常腺體掩蓋，而局限性結構扭曲、紊亂則成為提示惡性的唯一征象，故需高度重視，并注意與局部纖維化、慢性炎癥及手術瘢痕鑒別。2例表現為不對稱片狀高密度影中，有1例通過窗技術對比度調節，中心區可見潛在點狀鈣化灶。對局部結構紊亂和不對稱片狀高密度影認識不足及觀察不詳細可能是導致漏診的主要原因之一。

3.3 乳腺導管內乳頭狀癌術前鉬靶診斷 據王一澎等［4］報道，術前鉬靶診斷乳腺導管內乳頭狀癌的準確率為46.7%，準確率較低與乳腺導管內乳頭狀癌鉬靶片上缺少診斷為癌的直接證據（如成簇狀鈣化或者毛刺腫塊）有關。本組病例均未見到診斷乳腺癌的主要征象，但通過回顧性再觀察鉬靶片，還是能夠發現一到三個次要征象，如邊緣光整腫塊密度較高、局限性結構紊亂伴大導管征、不對稱高密度影中的潛在鈣化灶等。筆者認為：對于老年婦女乳腺中發現密度顯著高于腺體直徑>2 cm的病灶，即使邊緣光整仍應高度警惕惡性占位可能性；對局部結構紊亂和不對稱片狀高密度影征象應高度重視，認真觀察其他可能存在的異常征象，如伴有密度不均勻小結節、潛在鈣化、血供增加及大導管征任何一項者，應建議進一步檢查以免漏診。

綜上所述，乳腺導管內乳頭狀癌鉬靶X線惡性征象少，術前明確診斷困難，最終確診需通過病理和免疫組織化學檢查。

參考文獻

［1］ 李樹玲. 乳腺腫瘤學.北京：科學技術文獻出版社，2000：338.

［2］ 程虹.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學. 北京：人民衛生出版社,2006：88.

［3］ 鮑潤賢. 中華影像醫學乳腺卷.北京：人民衛生出版社,2002：89-90.

［4］ 王一澎，鐘宇新，陳國際，等. 導管內乳頭狀瘤癌變52例臨床分析. 腫痛研究與臨床，2010，22（3）：171-174.