解剖型鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的體會

李鐵興 李鐵明

【摘要】 目的 探討采用解剖鋼板治療嚴重脛骨平臺骨折的療效。方法 回顧分析2008年1月至2009年12月收治的8例脛骨平臺骨折手術患者資料。結果 隨訪時間7～13個月；骨折愈合時間為4～6個月。本組患者均獲隨訪，優(yōu)良率達87.5%。結論 骨科外科手術是治療脛骨平臺骨折的有效方法之一，良好的內固定，盡可能降低對骨折塊的血運破壞，保護關節(jié)結構，早期恰當?shù)墓δ芑顒樱商岣呙劰瞧脚_骨折的療效。

【關鍵詞】 解剖型鋼板內固定；脛骨平臺骨折

作者單位：136200 遼源市中心醫(yī)院

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)內嚴重骨折，是常見的關節(jié)內骨折，多為高能量損傷所致，治療方法多種多樣，但如選擇和處理不當，常留有并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)強直、膝內外翻等，嚴重影響患者的日常生活質量和工作［1］。我科近年采用解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折8例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組8例，男6例，女2例。年齡17～54歲，平均37.5歲。左側3例，右側5例。傷后至手術時間4～8 d。

2 治療方法

本組病例全部采用切開復位解剖鋼板內固定治療。 根據(jù)術前X線及臨床檢查判斷,取膝關節(jié)外側或內側切口進路，對于C型骨折患者可以選擇膝關節(jié)前正中切口。切開關節(jié)囊，檢查半月板，如果發(fā)現(xiàn)沒有損傷或僅僅是周圍剝離，就需要保留半月板。切開連在半月板上的冠狀韌帶，掀起半月板，露出塌陷的關節(jié)面，暴露骨折斷端，將脛骨平臺骨折復位，復位后用髂骨植骨填充，當脛骨平臺關節(jié)面達到平整后，安放解剖型鋼板，用螺釘旋入加以固定后，再逐層關閉切口。對于術前檢查發(fā)現(xiàn)及術中所見到的韌帶及半月板損傷要分別給予縫合修復，也就是說依據(jù)損傷的具體情況分別采取給予縫合固定，或修補及切除；十字韌帶及側副韌帶損傷者也應采取同樣措施修整。術后放置負壓膠管，根據(jù)引流量選擇拔除時間，一般在術后20～46 h后。

3 結果

本組8例均獲隨訪，平均隨訪時間7～13個月。術后復查X線片示骨折全部愈合，未發(fā)生骨不連及延遲愈合，平均愈合時間為4～6個月。術后發(fā)生1例皮下感染的患者經(jīng)換藥處理后痊愈。膝關節(jié)功能功能評分包括關節(jié)的活動范圍、穩(wěn)定性、行走時疼痛情況。結果：優(yōu)（膝關節(jié)屈伸活動范圍大于120度，內外翻小于5度，行走時無疼痛）5例，良（膝關節(jié)屈伸活動范圍小于90度、大于65度，內外翻小于5度，行走略有疼痛） 2例，差（膝關節(jié)屈伸活動范圍小于65度，內外翻大于5度，行走時有疼痛，間歇性疼痛）1例.優(yōu)良率87.5%。

4 討論

4.1 優(yōu)點 脛骨平臺解剖型鋼板是根據(jù)脛骨平臺的基本解剖形狀及原理進行設計的［2］。穩(wěn)定的有移位傾向的脛骨平臺骨折，筆者認為單純的螺釘內固定較難控制骨折縱行劈裂的剪切力，易致骨折發(fā)生再次移位，因此，建議用T形或L形鋼板進行固定，同時解剖型鋼板內固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可進行患肢的功能活動；對于嚴重的粉碎骨折患者，采用解剖型鋼板固定時只需將鋼板安置于往脛骨內外側，然后根據(jù)鋼板的形狀將平臺處骨碎塊整理，一般即可達到大部分恢復脛骨平臺解剖形狀的目的；如果是屬于內外側髁均受累的C型骨折，治療上可采用雙側解剖型鋼板內固定，以恢復和維持復位后膝關節(jié)的正常解剖結構，同時也有利于早期的功能活動。

4.2 手術時機選擇及注意點

4.2.1 時機選擇 對于一個臨床確切診斷的骨折患者，如果病情允許，及時處理十分重要。但是，有時脛骨平臺骨折伴有繼發(fā)骨折血腫，肢體腫脹和延遲軟組織壞死并發(fā)癥時，個別病例復雜的骨折就需要較長的手術時間，可適當延期手術治療時間。對脛骨前軟組織造成嚴重損傷的閉合骨折，可選擇跟骨牽引治療。對不同程度的開放骨折，如患者受傷時間短，創(chuàng)口污染輕，經(jīng)及時徹底的清創(chuàng)后，感染的可能性較小，則盡可能采用一期閉合創(chuàng)口處理，同時作骨折的相應處理，以減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.2 注意點 ①手術切口的選擇：如果是C型骨折可以選擇膝關節(jié)前正中切口，以做到雙側顯露，一旦術后遠期療效不好，再行全膝關節(jié)置換時可以選擇同一切口，以避免皮膚壞死的發(fā)生。如果顯露效果不好時可以選擇脛骨結節(jié)截骨術；②術中切開關節(jié)囊后應仔細觀察半月板情況，若撕裂比較嚴重，修復十分困難的話，則可選擇進行切除；當然，如有可能的話一定要盡量保留半月板，因為半月板的作用很重要，它具有膝關節(jié)負重下傳導和負載應力，維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要功能。對于完整的半月板，可在半月板下橫形切開關節(jié)囊，關節(jié)面骨折平整后，再與關節(jié)囊原位予以縫合；③脛骨平臺骨折后壓縮、塌陷可使關節(jié)面不平整，手術復位困難，需將塌陷的關節(jié)面和壓縮的骨塊抬起后植入髂骨，骨量要充足，以使關節(jié)恢復到解剖位置，植骨時注意將骨塊夯實，最后用螺絲釘固定，不可過于緊縮，因為過緊可造成二次移位；④應選擇長度適宜的解剖型鋼板，必要時脛骨內外側都要上鋼板固定。

4.3 術后功能活動 解剖鋼板內固定為脛骨平臺骨折提供了堅強的內固定治療方法，該方法維持了良好的解剖學結構，大大恢復關節(jié)功能［3］。無論是采用石膏外固定還是內固定，都要盡早指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練。石膏外固定時間，一般為3～5周，然后不負重鍛煉,手術2.5個月后逐漸負重活動。本組有1例石膏固定超過12周，而致關節(jié)強直；2例因過早負重致關節(jié)面再塌陷而影響膝關節(jié)功能。對于內固定牢固的骨折，可在術后早期進行CPM機鍛煉，以防止關節(jié)腔粘連，同時解剖鋼板內固定牢靠，CPM機可防止關節(jié)僵硬。建議骨折臨床愈合以前以非負重的功能活動為宜。

參考文獻

［1］ 王亦璁，孟繼懋，郭子恒,等.骨與關節(jié)損傷.北京.人民衛(wèi)生出版社，1999，687.

［2］ 奚修全,顧永強,劉璠.解剖鋼板治療嚴重脛骨平臺骨折.中國交通醫(yī)學雜志,2004,5:51.

［3］ 曾炳芳，羅從風.重視脛骨近端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004,6：241.