解剖型鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的體會

李鐵興 李鐵明

【摘要】 目的 探討采用解剖鋼板治療嚴重脛骨平臺骨折的療效。方法 回顧分析2008年1月至2009年12月收治的8例脛骨平臺骨折手術患者資料。結果 隨訪時間7～13個月；骨折愈合時間為4～6個月。本組患者均獲隨訪，優良率達87.5%。結論 骨科外科手術是治療脛骨平臺骨折的有效方法之一，良好的內固定，盡可能降低對骨折塊的血運破壞，保護關節結構，早期恰當的功能活動，可提高脛骨平臺骨折的療效。

【關鍵詞】 解剖型鋼板內固定；脛骨平臺骨折

作者單位：136200 遼源市中心醫院

脛骨平臺骨折是膝關節內嚴重骨折，是常見的關節內骨折，多為高能量損傷所致，治療方法多種多樣，但如選擇和處理不當，常留有并發癥，如創傷性關節炎、膝關節強直、膝內外翻等，嚴重影響患者的日常生活質量和工作［1］。我科近年采用解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折8例，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

本組8例，男6例，女2例。年齡17～54歲，平均37.5歲。左側3例，右側5例。傷后至手術時間4～8 d。

2 治療方法

本組病例全部采用切開復位解剖鋼板內固定治療。 根據術前X線及臨床檢查判斷,取膝關節外側或內側切口進路，對于C型骨折患者可以選擇膝關節前正中切口。切開關節囊，檢查半月板，如果發現沒有損傷或僅僅是周圍剝離，就需要保留半月板。切開連在半月板上的冠狀韌帶，掀起半月板，露出塌陷的關節面，暴露骨折斷端，將脛骨平臺骨折復位，復位后用髂骨植骨填充，當脛骨平臺關節面達到平整后，安放解剖型鋼板，用螺釘旋入加以固定后，再逐層關閉切口。對于術前檢查發現及術中所見到的韌帶及半月板損傷要分別給予縫合修復，也就是說依據損傷的具體情況分別采取給予縫合固定，或修補及切除；十字韌帶及側副韌帶損傷者也應采取同樣措施修整。術后放置負壓膠管，根據引流量選擇拔除時間，一般在術后20～46 h后。

3 結果

本組8例均獲隨訪，平均隨訪時間7～13個月。術后復查X線片示骨折全部愈合，未發生骨不連及延遲愈合，平均愈合時間為4～6個月。術后發生1例皮下感染的患者經換藥處理后痊愈。膝關節功能功能評分包括關節的活動范圍、穩定性、行走時疼痛情況。結果：優（膝關節屈伸活動范圍大于120度，內外翻小于5度，行走時無疼痛）5例，良（膝關節屈伸活動范圍小于90度、大于65度，內外翻小于5度，行走略有疼痛） 2例，差（膝關節屈伸活動范圍小于65度，內外翻大于5度，行走時有疼痛，間歇性疼痛）1例.優良率87.5%。

4 討論

4.1 優點 脛骨平臺解剖型鋼板是根據脛骨平臺的基本解剖形狀及原理進行設計的［2］。穩定的有移位傾向的脛骨平臺骨折，筆者認為單純的螺釘內固定較難控制骨折縱行劈裂的剪切力，易致骨折發生再次移位，因此，建議用T形或L形鋼板進行固定，同時解剖型鋼板內固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可進行患肢的功能活動；對于嚴重的粉碎骨折患者，采用解剖型鋼板固定時只需將鋼板安置于往脛骨內外側，然后根據鋼板的形狀將平臺處骨碎塊整理，一般即可達到大部分恢復脛骨平臺解剖形狀的目的；如果是屬于內外側髁均受累的C型骨折，治療上可采用雙側解剖型鋼板內固定，以恢復和維持復位后膝關節的正常解剖結構，同時也有利于早期的功能活動。

4.2 手術時機選擇及注意點

4.2.1 時機選擇 對于一個臨床確切診斷的骨折患者，如果病情允許，及時處理十分重要。但是，有時脛骨平臺骨折伴有繼發骨折血腫，肢體腫脹和延遲軟組織壞死并發癥時，個別病例復雜的骨折就需要較長的手術時間，可適當延期手術治療時間。對脛骨前軟組織造成嚴重損傷的閉合骨折，可選擇跟骨牽引治療。對不同程度的開放骨折，如患者受傷時間短，創口污染輕，經及時徹底的清創后，感染的可能性較小，則盡可能采用一期閉合創口處理，同時作骨折的相應處理，以減少骨折并發癥的發生。

4.2.2 注意點 ①手術切口的選擇：如果是C型骨折可以選擇膝關節前正中切口，以做到雙側顯露，一旦術后遠期療效不好，再行全膝關節置換時可以選擇同一切口，以避免皮膚壞死的發生。如果顯露效果不好時可以選擇脛骨結節截骨術；②術中切開關節囊后應仔細觀察半月板情況，若撕裂比較嚴重，修復十分困難的話，則可選擇進行切除；當然，如有可能的話一定要盡量保留半月板，因為半月板的作用很重要，它具有膝關節負重下傳導和負載應力，維持膝關節穩定的重要功能。對于完整的半月板，可在半月板下橫形切開關節囊，關節面骨折平整后，再與關節囊原位予以縫合；③脛骨平臺骨折后壓縮、塌陷可使關節面不平整，手術復位困難，需將塌陷的關節面和壓縮的骨塊抬起后植入髂骨，骨量要充足，以使關節恢復到解剖位置，植骨時注意將骨塊夯實，最后用螺絲釘固定，不可過于緊縮，因為過緊可造成二次移位；④應選擇長度適宜的解剖型鋼板，必要時脛骨內外側都要上鋼板固定。

4.3 術后功能活動 解剖鋼板內固定為脛骨平臺骨折提供了堅強的內固定治療方法，該方法維持了良好的解剖學結構，大大恢復關節功能［3］。無論是采用石膏外固定還是內固定，都要盡早指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練。石膏外固定時間，一般為3～5周，然后不負重鍛煉,手術2.5個月后逐漸負重活動。本組有1例石膏固定超過12周，而致關節強直；2例因過早負重致關節面再塌陷而影響膝關節功能。對于內固定牢固的骨折，可在術后早期進行CPM機鍛煉，以防止關節腔粘連，同時解剖鋼板內固定牢靠，CPM機可防止關節僵硬。建議骨折臨床愈合以前以非負重的功能活動為宜。

參考文獻

［1］ 王亦璁，孟繼懋，郭子恒,等.骨與關節損傷.北京.人民衛生出版社，1999，687.

［2］ 奚修全,顧永強,劉璠.解剖鋼板治療嚴重脛骨平臺骨折.中國交通醫學雜志,2004,5:51.

［3］ 曾炳芳，羅從風.重視脛骨近端骨折的治療.中華創傷骨科雜志，2004,6：241.