無張力疝修補術治療腹股溝復發疝27例隨訪分析

田強

【摘要】 目的 探討無張力疝修補術治療腹股溝復發疝的效果。方法 回顧性分析無張力疝修補術在治療27例腹股溝復發疝中的臨床資料。結果 隨訪4個月～6年，本組病例均無復發，術后并發癥：尿潴留3例，陰囊積液1例，對癥治療均痊愈，無切口感染及液化。結論 疝環充填式無張力疝修補術是治療復發疝的理想方法，具有符合人體解剖結構、損傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少、復發率低等優點，適合于傳統手術常無法解決的復發疝。

【關鍵詞】 腹股溝疝，復發，無張力疝修補術

作者單位：021000 內蒙呼倫貝爾市海拉爾區醫院

腹股溝疝修補術后復發較常見，我院自1999年1月至2010年12月共收治的27例復發性腹股溝疝患者，均采用充填式無張力疝修補術，取得了良好的治療效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，其中男25例，女2例，年齡46～72歲，平均61歲。斜疝18例，直疝9例，均為單側，初次手術后復發時間3個月～7年。首次復發26例，2次復發1例。初次術式：傳統疝修補24例，無張力疝修補3例。再次手術時間在原手術后6月～15年，合并有慢性咳嗽8例，前列腺增生6例，慢性便秘2例。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，按原手術切口并切除原切口瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜，盡量將原有的層次解剖出來。找到疝囊后向上游離見到腹膜外脂肪，疝囊巨大者應予以橫斷近端再游離。測定疝環口缺損大小及周圍組織的強度。若疝環口缺損較大，則游離疝囊后在內環內側間斷縫合1～2針，使內環口縮小。將疝囊回納入腹腔后，于疝環內放入充填網塞并與腹橫筋膜及周圍瘢痕組織固定。然后選用足夠大的補片平整置于精索后分別與腹股溝韌帶、恥骨疏韌帶、弓狀緣間斷縫合。

2 結果

本組均痊愈出院，術后出現尿潴留3例，陰囊積液1例，對癥治療均痊愈，術后疼痛輕，無切口感染及液化。隨訪4個月～6年,本組病例均無復發。

3 討論

文獻報道傳統的腹股溝疝修補術復發率高達10%～15%，無張力疝修補術復發率在1%左右［1］。導致腹股溝疝修補術后復發的原因是多方面的，就傳統手術而言，術式本身存在固有的缺點和局限性，將不同解剖層次的肌肉、腱膜縫合在一起致張力過大，組織愈合差，有的造成縫線撕裂、疝囊未能高位結扎、內環口未作適當減小，遺漏疝等，以及圍手術期處理不當、術后并發切口血腫或感染等［2］，使手術失敗而復發。無張力修補時，由于術者對預制補片的作用原理了解不夠，沒有個體化選用材料，術中游離空間不夠致補片放置不當，網塞或補片固定不確切而出現移位或卷曲，修補材料未完全修補恥骨肌孔或未按要求的尺寸應用等，導致術后復發。本組手術發現疝環口過大，與充填之網塞不匹配復發1例，充填的2個網塞之間未固定，留有間隙復發1例。網片卷曲和移位，疝內容物自網片下方脫出1例。另一方面，患者從事重體力勞動、慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水等引起腹壓升高的因素未予解除。

復發性腹股溝疝再手術存在一定困難，在本組手術時發現原有的腹股溝管解剖結構已不同程度破壞，有8例腹橫筋膜薄弱無法再次用其修補；有6例前次修補的聯合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密愈合，且部分已萎縮形成無抗張力的瘢痕組織，不再適用于修補。所以，復發疝再次手術時要考慮可能復發的原因，仍使用傳統疝修補術會有更高的復發率［3］。無張力疝修補術內環的錐形填充網塞，一方面使內環口消失，另一方面可使腹腔內壓力向四周分散，消除了疝復發的腹內因素，再加上成形補片置于精索后方，加強了腹橫筋膜、腹股溝管后壁。在修補時可以做到正常層次對合，而且不具張力，利于愈合，真正處理了疝復發的解剖學基礎，是一項更符合人體解剖和病理生理的手術方法，同時還有較好的抗感染作用［3］，適合于傳統手術常無法解決的復發疝。雖然利用網塞補片行無張力修補有很多優勢，但為了盡可能的減少術后復發，手術中應注意：（1）術中解剖要到位，雖然復發疝原有的解剖層次可能紊亂或部分缺失，但還應該盡量將原有的層次解剖出來，解剖范圍一般內側超過腹直肌的外緣，外側到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上超過弓狀下緣3～4 cm，下超過恥骨結節面2 cm左右，游離疝囊必須達到高位，即見到腹膜外脂肪；（2）縫線應選擇具有一定張力的不吸收合成線；（3）網塞和補片一定要根據個體差異適當的剪裁，網塞應完整地塞入內環口，外瓣與疝環平齊。網塞應固定于內環周圍堅韌的組織上，解剖層次紊亂時尤應注意這一點。如疝環過大，應先修補腹橫筋膜縮小疝環口再充填網塞，如疝環口缺損直徑≥4 cm，一般用2個網塞充填疝環內，兩個網塞之間縫合固定不留間隙；（4）補片放置要確保平整，補片上方要超出內環口1～2 cm處，下緣應超過恥骨結節緣2 cm［2］，補片要縫合固定在恥骨結節、腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜的交界緣、腹股溝韌帶或髂恥束上。（5）在術中應嚴格探查腹股溝后壁尤其是凹間韌帶內側區域并對其進行修補。（6）對無張力修補術后復發者，如原有補片或網塞已無治療作用且不能被利用，取出時應注意與其黏連臟器的損傷，能再次使用的可不移除，必要時可增加新的平片或網塞與其并用。

參考文獻

［1］ Awad SS，Fagan SP.Current approaches to inguinal hernia repair.Am J Surg，2004，188（6A Supp1）：9S-16S.

［2］ 中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案（草案）.中國實用外科雜志,2008,29（1）:60

［3］ 陳雙.疝修補材料的進展與展望.中國實用外科雜志，2006，11（26）：874-876.