探討糖尿病合并急性心肌梗死時低血糖反應的危害

苑麗娟

作者單位：131109 松原市中心醫院循環內科

糖尿病合并急性心肌梗死時血糖在本來已高的基礎上應激再次升高到較高水平，在給予胰島素治療及已接受胰島素治療需重新調整胰島素劑量治療過程中如出現心悸，多汗，頭暈，乏力加重，強力饑餓感，心絞痛加重，等低血糖反應表現加重心肌損傷，出現意識改變，高危心律失常死亡。現將2005年1月至2009年2月收治發生低血糖反應的56例患者臨床特點分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例中，男30例，女26例，年齡56～86歲，平均68.5歲。l型糖尿病12例，2型糖尿病44例，全部采用飲食控制同時加降糖藥物治療。糖尿病病程為3個月～15年，平均6.5年。其中伴發高血壓病21例，冠心病心絞痛12例，自主神經病變27例，高脂血癥28例，慢性腎功能不全9例，既往有腦血管意外16例，治愈后生活均能自理。用藥情況：用磺脲類降糖藥物20例，磺脲類加雙胍類藥物18例，磺脲類加胰島素治療6例，雙胍類加胰島素治療3例，單用胰島素治療9例。均有突發急性心肌梗死病史，入院時血糖波動在19.8 mmol/L～33.4 mmol/L頭7天胰島素治療過程因血糖降低過快出現低血糖反應。臨床表現：本組19例表現為饑餓、心慌、多汗等交感神經興奮癥狀，6例表現為行為異常，22例梗死后心絞痛再發，9例無明顯癥狀，監測血糖時發現。低血糖癥狀出現至確診時間：37例為20 min～6 h（首次出現癥狀），19例為兩次及以上出現癥狀，確診時間為1～5天。誘發腦梗死6例，血壓改變者33例，心絞痛6例，心肌缺血9例，心律紊亂17例。

1.2 實驗室檢查 患者均進行血糖檢測，健康患者血糖低于2.8 mmol/L為低血糖病出現癥狀，但入選患者中血糖一小時下降15 mmol/L即出現低血糖反應。血鉀、鈉、氯、鈣在均正常范圍。血尿素氮超過7.1 mmol/L 12例，肌酐超過150 μmol/L 12例，心肌酶均高于正常上線的3倍。低血糖時心電圖檢查抬高ST段較前比較繼續抬高22例，恢復期T波倒置程度加深19例，高危心律失常17例，心動過速5例。

2 結果

低血糖發生時間 輸液開始后1 h內發生低血糖18例，1～2 h內發生低血糖20例，3～4 h內發生18例。本組19例表現為饑餓、心慌、多汗等交感神經興奮癥狀，6例表現為行為異常，22例梗死后心絞痛再發，9例無明顯癥狀。確診低血糖反應，立即給予進食，或口服葡萄糖，同時減慢胰島素靜脈點滴速度。其中48例經治療10～30 min癥狀緩解：1例因同時患有嚴重肝硬化死亡，7因左室梗死面積較大誘發心律失常死亡。心電圖改變低血糖反應糾正后抬高ST段回降，加深T波明顯變淺。血壓改變者11例，心絞痛22例，心肌缺血19例，心律紊亂10例。經給予對癥治療后恢復。

3 討論

3.1 糖尿病合并急性心肌梗死的降糖治療過程中低血糖反應后進一步加重心肌損傷。低血糖發作時交感神經和腎上腺髓質釋放腎上腺素，去甲腎上腺素和一些肽類物質加快心率，加速傳導，提高心肌的興奮性，加強心肌收縮性導致心肌耗氧量增加，提高心肌代謝，引發心律失常使本已較重心肌損傷繼續加重，病情惡化［1］。

3.2 糖尿病合并急性心肌梗死病情變化容易掩蓋低血糖反應耽于治療［2］。因急性心肌梗死較重臨床表現多汗，上腹部不適，心悸，心慌，惡心等，且在較高血糖水平也加重心臟微血管病變和心肌代謝紊亂導致心肌壞死必須盡快把血糖降低，再用胰島素治療過程嚴格檢測血糖變化，及心電圖變化，肌鈣蛋白變化，臨床醫生要及時鑒別病情變化是低血糖反應所致，還是急性心肌梗死病情變化，及時治療。

3.3 低血糖反應并不都是血糖低于2.8 mmol/L。在許多慢性糖尿病患者平素血糖處于高值有所適應在突然快速降低到即使正常高值也會引發低血糖反應，所以臨床醫生在治療時隨時觀察病情變化，治療劑量因人而異。對老年糖尿病患者應注重加強宣教，血糖不可降得過低，維持在7 mmol／L左右即可，醫護人員必須提高準確識別和判斷低血糖反應的能力，加強對患者及家屬的疾病知識教育，一旦出現低血糖能準確及時處理［3］。

3.4 加強巡視，密切觀察病情變化 向患者及家屬說明其意義，不要自行改變輸液速度，并告知其在滴注過程中一旦出現饑餓感、心慌、乏力、出冷汗等癥狀，應立即進食甜點心或口服糖水，并及時通知醫護人員以進行處理，以免發生嚴重的低血糖反應。老年患者的低血糖除了典型的低血糖癥狀外，還可表現為大腦皮層功能降低的神經精神癥狀，如反應遲鈍、昏睡、步態不穩;可有幻覺、行為怪異等精神失常表現;甚至有抽搐、肢體癱瘓、昏迷不醒等，容易掩蓋病情，易誤診為腦血管病，故應提高對低血糖腦病的防范意識，避免誤診［4］。一旦出現嚴重不良反應，立即停止胰島素輸入，及時檢測血糖，作出相應的判別和處理。

參考文獻

［1］ 羅悅性，張志華.72例老年糖尿病低血糖臨床分析.基層醫學論壇，2005，9（11）：989-990.

［2］ 黃昭德，黃勝立，王荔華.Ⅱ型糖尿病胰島素強化治療引起低血糖分析.中國糖尿病雜志，2002，10（6）:375-376.

［3］ 張航向，臧益民，黃路，等.極化液給予時機對缺血/再灌注犬心臟功能及心肌損傷的影響.心臟雜志，2005，17（5）：419-423.

［4］ 王登科，何福清，易玉新，等.老年人糖尿病的低血糖反應：附19例臨床分析.中華老年醫學雜志，1990.