去骨瓣減壓治療大面積腦梗死22例

朋傳喜

【摘要】 目的 探討去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床療效及預后。方法 回顧性分析我院22例大面積腦梗死患者給予標準大骨瓣減壓手術治療。結果 隨訪1～5年患者獲得較好的臨床療效,其中恢復生活自理能力5例，輕殘生活需照顧者7例，重殘6例，死亡4例。結論 急性大面積腦梗死患者在內科治療無效時，早期積極采用標準大骨瓣減壓手術能提高患者的救治率，改善生活質量。

【關鍵詞】 大面積腦梗死;去骨瓣;減壓術

作者單位：244000 安徽省銅陵市人民醫院神經外科

大面積腦梗死是指腦梗死發生后因嚴重腦水腫而出現明顯占位效應的一種情況，死亡率和致殘率較高，內科治療往往無效，我院2004年8月至2009年6月共收治大面積腦梗死患者22例，均采用去骨瓣減壓手術治療，療效滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男13例，女9例，年齡51～76歲，平均62歲；其中伴高血壓者18例，其中合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例，風心房顫2例；顱腦損傷所致5例。

1.2 臨床表現 22例患者術前均有不同程度的昏迷和偏癱，其中術前單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大4例。

1.3 影像學檢查 所有患者術前均行頭顱CT或MRI檢查明確診斷為大面積腦梗死，其中波及2個腦葉13例，3個腦葉8例，波及一側大腦半球1例；大腦中動脈梗死為主14例，大腦前動脈梗死為主6例，大腦后動脈梗死為主2例。影像學上除大面積低密度灶外，常伴有明顯水腫、腦溝回消失、中線結構移位、腦室受壓變小或閉塞。

1.4 手術方法 采用全麻，患者取平臥位，病側朝上，額顳頂部馬蹄形或倒問號形切口，大骨瓣開顱，前方位于發際內近中線，后方達頂結節，向下延伸達中顱窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達顳窩，于骨窗緣懸吊硬腦膜以防發生硬膜外血腫，星形切開硬腦膜即見到向外疝出的梗死腦組織，嚴格止血后人工硬膜修補或筋膜減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合顳肌和切口^［1～6］。

2 結果

本組22例患者術后隨訪1～5年，恢復生活自理能力5例，占22.7%；輕殘生活需照顧者7例，占31.8%；重殘6例，占27.2%；死亡4例，占18.1%。

3 討論

大面積腦梗死是指由于一側頸內動脈或大腦中動脈、大腦后動脈栓塞或急性梗死，致使相應的供血區急性缺血，造成腦組織缺血，水腫，腫脹，壞死［7］及腦功能障礙加重繼發性出血，使顱內壓進一步升高，嚴重時可導致腦疝危及生命。文獻報道大面積腦梗死合并腦疝的發生率為15%～20%，死亡率高達80%～90%，也有報道為30%～66%［8］。Rieke［1］等曾進行去骨瓣減壓搶救大面積腦梗死的前瞻性非隨機研究，發現手術組死亡率為35%，致殘率為24%，而非手術組死亡率為76%，致殘率為80%。本組病例死亡率為18.1%，考慮是由于本組病例數相對較少所致。本病的診斷主要是依靠頭顱CT、CTA、MRI、MRA。其中CTA和MRA均可確定梗死的部位。近年功能MRI如彌散加權成像（DW1），灌注加權威成像（PW1）逐漸受到重視。大多數學者認為腦梗死直徑>4.6 cm或波及2個以上腦葉，梗死面積大于同側半球1/2～2/3即可確診。目前關于大面積腦梗死手術的指征尚無統一說法，比較公認的指征為：①患者經積極內科治療無效處于腦疝早期或前期；②CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5 mm，基底池受壓；③顱內壓（ICP）≥4 kPa（30 mm Hg）；④年齡≤70歲；⑤排除嚴重的其他器官病變。決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機的把握，許多作者認為一旦有手術適應證，盡早手術可減少梗死面積，降低并發癥，有利于以后康復^［1～6］。去骨瓣減壓術后，多數患者的ICP較術前明顯降低，CT復查顯示中線結構移位和腦水腫逐步減輕。影響預后的因素有：梗死部位、梗死灶的大小、年齡、有否合并其他器官疾病以及行減壓術的早晚。Reike認為當瞳孔已散大固定后即不宜手術，并認為連續ICP監測可為早期手術提供指導作用，一旦腦干發生不可逆損傷，手術效果必差［1］。Koadziolka認為在出現第一個腦干體征時，即一側瞳孔擴大，對光反應消失時宜盡快進行開顱減壓術［6］。同時我們認為若患者意識進行性加重、神經功能進行性加重，不必等出現腦疝體征即可行手術治療。另外對主側半球大面積腦梗死，認為最好不行此手術，因為即使患者術后得以生存，但生活質量較差^［3～4］。因此應根據患者的神經系統體征變化，連續CT檢查和ICP監測進行綜合分析，決定最適合的手術時機。

總之，大面積腦梗死病情較重，進展較快，死亡率和致殘率較高，部分患者內科治療有效，對內科治療無效的患者，在符合手術適應證的條件下及時行去骨瓣減壓術往往不僅可挽救生命，而且可減少腦梗死面積，改善神經功能。

參考文獻

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［3］ Cater B S, Ogilvy C S, Candia G J, et al. One-year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemspheric infarction. Neurosurgery, 1997,40（6）:1168.

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［6］ Kondziolka D, Fazl M. Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction. Neurosurgery, 1988,23（2）:143.

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［8］ 劉正言.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的現狀及進展.中國神經精神雜志，2000，3（26）.

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