氣管切開術中意外4例分析

張淑霞

作者單位：132021 吉林省吉化總醫院（北華大學第二附屬醫院）耳鼻咽喉科

氣管切開術是一種拯救患者的急診手術，也是常規手術，但偶爾也有術中意外，作者于10年間參加氣管切開術58例，出現4次意外，現報告如下。

1 臨床資料

本組男3例，女1例；年齡1～60歲，平均20歲。術中意外表現為：①術中窒息：為2例3歲以下小兒，因漸進性呼吸困難2～3 h分別于2005年2月3日及2006年12月1日以急性喉、氣管、支氣管炎及急性喉炎入院。均呈III度吸入性呼吸困難，給予抗炎、激素、吸氧及霧化吸入等治療后，癥狀仍有加重趨勢，決定氣管切開，其一，在剛切開皮膚時，突然窒息，迅速氣管插管，改善通氣，完成氣管切開術。其二在達氣管前筋膜時突然窒息，立即用尖刀挑開第2-3氣管環，插入氣管套管后給予吸氧，癥狀改善，術后均抗感染治療1周后，拔管出院;②氣胸：男，34歲。因頸部外傷于1999年7月19日入院。頸部甲狀軟骨水平純挫裂傷深達喉腔內，立即氣管切開，清創縫合。操作中發現右側胸膜頂處有氣泡溢出，用周圍組織縫合封閉此處，術后發現右側胸腔少許積氣，未予處理，觀察1周復查胸片顯示右側胸腔氣體已大部分吸收;③大出血：60歲，男性。因下咽、食道癌晚期，呼吸、咽下困難1周于2006年2月20日入院。極度惡病質，III度吸入性呼吸困難，頸部呈皮革樣改變（因放療后），決定行氣管切開及胃造瘺手術。氣管切開術中發現頸前皮膚、皮下、肌肉及氣管前筋膜等均融為一體，在切開氣管3～4環，用拉鉤牽拉兩側組織時，突然左側大出血，迅速插入帶氣囊的麻醉插管，打上氣囊，紗布壓迫出血部位，吸出套管內積備血，在慢慢撤出紗布尋找出血部位時又有大量血液涌出，再次填塞止血，但此時患者呼吸心跳停止，經搶救無效死亡。尸檢發現左側頸部大血管被牽拉至中線，與氣管相貼且粘連，管壁僵硬，無任何彈性，在與氣管3～4環管壁相貼處可見一0.1 cm×0.5 cm裂口，為拉鉤牽拉所致。

2 討論

2.1 呼吸停止或窒息 術中窒息多見于兒童［1］，由于頸部后仰，頸椎前曲，壓迫柔軟的氣管，使之拉長和變扁，前后壁貼在一起，象本組2例。故小兒氣管切開時，宜先插入氣管鏡或麻醉插管，在保持呼吸道暢的情況下有利于手術的正常進行。小兒亦可因手術有關操作而導致喉痙攣，發生窒息。

2.2 氣胸 氣胸不少見，有作者認為［2］與喉部梗阻后下呼吸道內壓力過高有關，但我們認為與氣管旁操作過多而損傷胸膜頂關系更大，切口過低及頸部較短均是高危因素。例3的氣胸是由于切口較低，氣管旁牽拉、分離過多所致。氣胸發生后，宜密切觀察患者，少量空氣可自行吸收，多無妨礙。如病情嚴重，應立即吸氧，迅速穿刺或閉式引流。

2.3 大出血 氣管切開術中出血多數與損傷甲狀腺峽部及血管有關［3］。如果切口過低或頸部過仰，有直接損傷無名動脈可能，尤為小兒多見。當然無名動脈的損傷多是遲發性的，是由于氣囊、套囊末端壓迫，磨擦、侵蝕或相鄰氣管前壁的缺血或感染后壞死所致，套管過粗、過彎和氣管切口過低均是就危因素。這類出血多是致命的，一旦發生要立即紗布填塞，作開胸修補準備。氣管切開術中損傷頸部大血管偶有報道，像本組4，頸部放療后皮膚、皮下組織融合呈皮革樣，氣管旁結構向中線牽拉并與氣管粘連，且血管彈性極差，操作中稍有不慎，極易造成大血管操作損傷，發性后必需立即氣管插管，在保持呼吸道通暢的前提下繼續止血、修補和氣管切開，但努力可能是徒勞的。故我們認為頸部放療后的惡性腫瘤晚期患者需要氣管切開時，如不考慮拔管及喉狹窄問題，氣管切開可適當偏上。

參考文獻

［1］ 張素英.小兒氣管切開并發癥及其防治.中華耳鼻喉,2000，35（3）：223-225.

［2］ 方如平.氣管切開并發癥105例分析.實用中西醫結合雜志,1998，11（3）：224-225.

［3］ 王守森.氣管切開術中意外的臨床反思.中國急救醫學,2002，22（1）：203-205.