5例B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術治療的護理體會

賈俊格 祖占霞 陰曉婷 秦延平 姜艷麗

【摘要】 總結5例B型主動脈夾層行覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術的護理體會。重點內容包括：血壓、心電監測、以及圍繞血壓的一系體征的觀察護理。本組患者術后隨訪5年，有1例于術后9個月時死亡，死于高血壓合并心衰，心源性猝死。余存活患者大多恢復良好，生活質量明顯改善，無嚴重并發癥。

【關鍵詞】 主動脈夾層；護理

作者單位：450006 河南省鄭州市心血管病醫院/鄭州市第七人民醫院心內科

主動脈夾層是一種極其兇險的心血管疾病，血管腔內隔斷術已成為治療該疾病的新選擇［1］。我科于2005年6月至2010年2月應用覆膜支架治療B型主動脈夾層17例，其中5例患者由于夾層破口靠近主動脈弓部，根據腦部血供情況附加頸部人工血管轉流術。我們對患者術前、術后的血壓、心率、心律等一系體征進行認真細致地觀察，并做好交接班，為醫生的診治提供了可靠的動態信息。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡44～58歲，平均（50±3）歲，均合并有高血壓病史8～11年，有糖尿病史，持續數年到數月不等，均未采取正規治療，間斷服藥。1例有心電圖T波和S-T段異常。全部病例均行螺旋CT或MRI檢查診斷為B型主動脈夾層收入院。本組全部患者左右側橈動脈搏動正常，左上肢血壓波動在170～190/100～130 mm Hg，右上肢血壓波動在170～200/90～130 mm Hg。所有病例術前均接受超聲心動圖檢查心功能：其中有1例患者左心室肥厚，舒張功能降低。并行主動脈造影。

1.2 手術治療及效果 該手術在裝備有數字減影血管造影（DSA）和外科手術器械的一站式手術室進行，由心內科介入醫生、心外科醫生、麻醉科醫生、導管室護士、手術室護士共同參與。由于病變特殊，所以先行預防性外科血管轉流術［2］，再同期行覆膜支架腔內隔絕術。均在術中、術后，嚴密監測血壓、心率及血氧飽和度的變化。其中有4例患者左側橈動脈脈搏弱，1例左側橈動脈無搏動。神經系統功能正常，雙側瞳孔對光反射均靈敏，巴彬氏征陰性。患者麻醉清醒后，與其溝通，評估其語言和口頭命令的反應能力、檢查四肢活動狀況及運動能力均正常。穩定情緒后，送至CCU病房。

1.3 治療效果 全部病例均無并發癥，順利出院，于術后3、6、12個月、每年隨訪一次。隨訪中有1例于術后9個月時死亡，死于高血壓合并心衰，心源性猝死。余存活患者恢復良好，無并發癥，生活自理，能從事較輕的家務活，生活質量明顯改善。

2 護理

2.1 血壓監測 患者入院后，護士24 h監測其血壓變化，并做到詳細記錄認真交接班。由于患者服藥依從差，護士在發藥時做到看服到口，且服藥30 min、1 h、2 h測量血壓，血壓平穩后每1～2 h測量一次。同時重視夜間血壓的監測。觀察發現患者夜間舒張壓持續高于日間20～30 mm Hg，考慮與交感-腎素-血管緊張素系統活性較高，血管順應性及生活方式不同有關。和醫生及時溝通后，將晚上的口服藥改為21：00服用，同時給予鎮靜，改善睡眠等方式后，患者血壓逐漸降至正常范圍。手術后控制性降壓均使用微量泵泵人。本組患者固定測量其右側上肢血壓，以保證測得血壓數值準確可靠。經過精心護理，本組8例患者密切配合治療，使血壓控制在110～120/70～75 mm Hg。

2.2 心電監測 由于本組患者夾層破口較大，假腔寬，真腔小，置入支架后，會引起真腔內膜撕裂，所以術后嚴密觀察病情及心電監測顯得非常重要。本組1例患者于手術結束10 min后，突然出現心前區憋悶，大汗，心電監護示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。護士發現這種異常情況后，考慮冠脈急性病變。立即通知醫生，緊急行升主動脈造影，發現支架前方內膜有新破口，逆行撕裂波及右冠狀動脈口。同時心電監護又示：反復發作短陣室性心動過速。立即遵醫囑給予胺碘酮150 mg靜脈推注，欣維寧1 mg靜脈推注3 min等藥物治療后，心電監護示：S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF逐漸恢復正常，患者癥狀緩解。監測中我們還注意觀察心率的變化，結合中心靜脈壓、液體出入量及尿量的觀察，合理控制輸液速度，使心率控制在75次/min左右，防止出現血容量過多或不足。

2.3 觀察周圍血管搏動 檢查四肢動脈搏動情況。比較雙側動脈搏動的強弱。本組患者術前四肢動脈搏動無異常，術中左鎖骨下動脈閉塞，加上術后左側肱動脈穿刺處鞘管于4 h拔管后，局部彈力繃帶包扎，側支循環建立后，脈搏較弱，所以護士在交接班時，固定測量并記錄患者右上肢脈搏次數。同時，要細心觀察左側肱動脈彈力繃帶包扎的松緊度、末梢皮膚的變化，并加強局部按摩，促進血液循環。本組有4例患者左側橈動脈搏動弱，24 h后拆除彈力繃帶，搏動恢復正常。1例左側橈動脈無搏動，2周后脈搏逐漸恢復正常。

2.4 隨訪 覆膜支架術后隨訪非常重要。可以及時了解及處理新的并發癥，提高患者的生活質量。我們現已安排專職醫護人員負責各種支架術后的隨訪工作。隨訪內容有：指導生活方式及動態血壓監測等。

3 體會

主動脈夾層行覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術病例不多，術后護理尤為重要。特別是對血壓、心電監測、以及圍繞血壓的一系體征的觀察護理，并且要熟練掌握心電圖知識，能識別冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常等，熟悉血管活性藥物的作用，不良反應等。以便能盡早發現病情變化，為早期診斷和治療提供可靠信息。

參考文獻

［1］ 林晨，景在平.累及重要分支的主動脈擴張型疾病的腔內隔絕術.中華外科雜志，2010，48（2）：152.

［2］ 劉愚勇，張宏家，李海洋，等.利用左鎖骨下動脈開口為錨定區行胸主動脈瘤的腔內治療.中華胸心外科雜志，2008，24（5）：299.