提高病歷書寫質量的措施

陶春蓮 徐新 陳丹霞

【摘要】 目的 提高病歷書寫質量。方法 加強新畢業醫師崗前培訓，提高上級醫師查房水平，完善三級質控網，實施最優化病歷質控環節。結果 病歷書寫質量得到了提高。結論 要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環節，并實施最優化的病歷質控環節。

【關鍵詞】 病歷質量；崗前培訓；三級查房，質控網

作者單位：515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院

病歷書寫質量是醫療質量管理工作中的熱點和難點，它包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵，它是一個醫生的基本素質的體現，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質量是醫院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環節，從追求病歷書寫的規范性向注重病歷書寫的內涵質量上的轉變。提高病歷書寫內涵質量的措施有：

1 加強新畢業醫師崗前培訓

一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫師的查房意見、對病情的分析等，住院醫師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質量，因此提高住院醫師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質量的提高有著不可低估的作用。新畢業醫師工作經驗少，醫療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質量，因此要抓好新畢業醫師崗前培訓。具體做法為：新畢業的醫師輪流到醫務科、病案室學習培訓一月，在醫務科學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關的法律、法規，在病案室學習《住院病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。①我國醫學院校均未開設ICD-10課程，使得臨床醫師對ICD-10知識、用途、與臨床術語之間的關系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質量。在病案室有經驗的編碼員的指導下，臨床醫師系統的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫師對ICD的規則更容易理解和掌握；②目前對于醫學生來講，《病歷書寫規范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內容及格式，且有多處不符合現行《病歷書寫規范》的要求。有的教學醫院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規范》的教學，使得病歷質量受到了影響。在病案室質控醫師指導下新畢業醫師對照《住院病歷質量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據。通過分析總結各科病歷書寫經常出現的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫師今后書寫病歷時避免再次出現同樣的錯誤。新畢業醫師輪訓是完善質量管理，促進病歷質量持續改進的有效途徑［1］。

2 提高上級醫師查房水平

病歷質量體現了醫生的基本素質，也體現了醫院醫療質量的水平，而三級查房是直接反映醫療過程與效果的有力依據。隨著醫療質量控制的不斷持續深入，各醫院病歷書寫的規范要求基本上都能做到，但病歷內涵質量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：①上級醫師查房質量不高，尤其是手術科室，外科醫生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；②上級醫師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現為指示多分析少；③對一些少見病，特殊病的查房內容，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；④上級醫師沒有帶教意識，對下級醫生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內涵質量，必須提高上級醫師的查房水平。天津市寧河縣醫院出臺了抓主治醫師內涵質量建設的計劃，醫院質控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫師這環節，根據出院病歷抽檢和主治醫師現場查房評價結果進行全院點評，按查房質量排序，給予批評和獎勵，并經常開展主治醫師論壇會議。這種抓主治醫師環節的管理，大大觸動了臨床各級醫師，有效的改進查房和書寫病歷質量，將醫院質量管理逐步納入良性循環。這種方法值得大力推廣。

3 完善三級質控網，實施最優化病歷質控環節

病案質量檢查屬于病案質量的重要控制方法，而實施最優化病歷質控環節，能夠提高病歷質控的工作效率。有研究報道［2］：提高病歷書寫質量的最優化病歷質控模式是個人+科室+院級質控方式，而三級質控法結合PDCA循環法進行病案質量控制比單一的三級質控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質量控制體系，實施三級質控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫生和護士一名組成初級質控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質控，發現問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內。第二級質控由病案室質控員對科室回收的病歷實施終末質控，負責病歷完整性、規范性的檢查，發現問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質控由醫務科科長、護理部主任、各科室主任組成醫療質量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫療質量評審的標準，評選出優秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調病歷書寫的質量，把病歷質控作為院長質量查房的內容之一，使科主任對病歷書寫質量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質量作為科室醫療質量管理的內容來抓。這樣就形成了醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、病案室終末質控、科室醫療質量控制小組多級質量監督、考核體系，不斷的總結存在的問題，以提高病歷書寫的質量。

參考文獻

［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業醫師到病案室輪訓的實踐和探討.中國病案，2008，9（10）：41-43.

［2］ 徐永雄，呂曄，徐紅，等.病歷書寫質量與最優化病歷質控環節的研究.國際醫藥衛生導報，2006,12（23）：6-8.

［3］ 李映素，朱治啟，陳幼然.三級質控法和PDCA循環法在病案質量控制的應用.中國病案，2008,9（4）：9-10.