去大骨瓣減壓術中顳肌筋膜縫合的臨床應用

周利美 付正剛 劉 斌

云南省宣威市人民醫院外二科,云南 宣威 655400

重型顱腦損傷是神經外科的危急重癥,常因顱內壓力的大范圍急劇增高而需行去骨瓣減壓術,手術對重型顱腦損傷的救治起著關鍵性作用[1]。本院采用標準去大骨瓣合并顳肌筋膜松解應用于重型顱腦損傷的手術治療,取得了良好的效果,現報道如下。

1 臨床資料

自 2000年以來,我院 “去大骨瓣減壓術”210例的病例中,顳肌筋膜縫合組:使用帶肌皮瓣顳肌筋膜與剪開的硬腦膜縫合術減壓共101例,男性86例,女性 15例,年齡于 16歲至 68歲之間;單純去骨瓣組:109例單純去大骨瓣減壓,未縫合硬腦膜而直接縫合頭皮,其中男性 89例,女性 20例,年齡在14歲 -65歲之間。兩組頭顱 C T檢查均存在左右急性硬膜下血腫,并且有不同程度的腦腫脹,出血量為 56～110m l,平均 74.8m l。兩組資料在年齡、性別、血腫部位、血腫量等方面比較均無顯著差異。

2 手術方法

全麻插管后,采用標準外傷 “去大骨瓣減壓術”的術口開顱后,于血腫所在部位剪開硬腦膜 1-2c m,由此小切口切開腦皮質或直接行顱內血腫部分清除,待減壓窗滿意,顱內壓下降后再沿骨窗邊緣 “丫”型剪開硬腦膜,繼續清除血腫,完畢后視顱壓情況決定骨瓣是否復位剪開硬腦膜,清除腦膜下血腫,仔細止血后,腦組織部份膨出于減壓窗處,將顳肌筋膜部份游離,最多達所切開皮肌瓣的一半,仍與顳肌相連后;將帶肌皮瓣的顳筋膜于硬腦膜縫合,肌皮瓣處兩端縫合,硬腦膜外、下各放置一引流管,縫合顳肌及頭皮全層。清除顱內血腫及變性挫傷壞死的腦組織,徹底止血,術后均常規行抗炎、脫水、神經營養及對癥支持治療。

3 結果

去大骨瓣合并顳肌筋膜縫合組病例中,痊愈 89人,植物生存狀態 2人,死亡 6人,有不同程度后遺癥且生活質量差 4人;單純去大骨瓣組病例中,痊愈 60人,植物生存狀態 10人,死亡 18人,有不同程度后遺癥且生活質量差19人,與不縫合硬腦膜和剪部份顳筋膜修補硬腦膜相比,差異顯著,無腦膨出,且生存率高,恢復情況良好,后遺癥少。兩組患者預后比較,見表1。

4 討論

目前,標準去大骨瓣減壓手術是治療重型顱腦損傷的重要手段,可以快速、充分解除顱內高壓,減少壓迫腦干、下丘腦和血管,使腦疝復位[2]。在充分減壓后,常縫合顳肌筋膜,易使膨出的腦組織在減壓窗處受制,導致在腦水腫高峰期顱內壓升高極易再度發生腦疝。

表1 單純去骨瓣組與合并顳肌筋膜縫合組預后比較

本組患者在標準去大骨瓣的基礎上進行切開顳肌筋膜減張縫合。既使腦組織在缺損的顱骨處得到部分支撐,產生良好的壓力緩沖,利于穩定顱內壓;也限制腦組織過度向外膨出,減少嵌頓發生的幾率。減輕了顳肌筋膜對顳肌向外膨出時的束縛,增加了顱內有效代償容積,去骨瓣的減壓作用也得到保證。

經顳肌筋膜松解后再縫合的患者,術后C T蝶鞍層面顳肌向顱內腫脹的程度要顯著輕于單純去大骨瓣組,患者恢復情況較好。與減輕了顳肌筋膜束縛壓迫作用有關,皮瓣下積液少,而顱內或頭皮感染情況明顯下降,改善了患者預后。

對無硬腦膜修補材料的基層醫院,該手術方法取材方便,節約時間,可減少腦組織進一步膨出導致部份腦組織切除術的發生率,也減少腦膨出嵌頓于減壓窗處的發生率,病人脫離生命危險后,生存率高。

總之,顱腦挫傷患者及時正確處理對于降低病死率和傷殘率至關重要[3]。密切觀察病情,監測顱內壓,消除腦水腫,維持電解質平衡,糾正代謝紊亂,抗感染,才能降低傷殘及病死率。

[1]劉林林,景文記,梁建榮,等.顱內血腫腦疝期136例治療分析 [J].中華神經外科雜志,1997,13(5):182.

[2]陳隆益,黃光富,李志立,等.去骨瓣減壓術對重型、特重型顱腦損傷治療效果分析 [J].中華神經外科疾病研究雜志,2002,1:831.

[3]呂立權.標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷救治中的應用 [J].國外醫學 -神經病學神經外科學分冊,2002,29:204-206.