新疆六縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療政策的實(shí)施情況調(diào)查

古麗巴哈爾·卡德爾，阿依夏木，努日亞木，張曉明

新疆自2003年新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療 (新農(nóng)合)開始試點(diǎn)，2007年底實(shí)現(xiàn)全疆100%覆蓋，新農(nóng)合政策的實(shí)施使農(nóng)牧民看病就醫(yī)得到有力保障，為其帶來了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠［1－5］。但在運(yùn)行過程中還存在一些潛在的問題，本調(diào)查對新疆六縣新農(nóng)合政策開展的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行分析，以期為完善新農(nóng)合制度提供相關(guān)建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用隨機(jī)分層抽樣方法，從全疆最早試點(diǎn)的13個(gè)縣中，南疆、北疆、東疆各隨機(jī)抽取2個(gè)縣，在每個(gè)被調(diào)查縣中對鄉(xiāng) (鎮(zhèn))按財(cái)政收入的高、中、低分為經(jīng)濟(jì)好、中、差3個(gè)層次，在每個(gè)層次中隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))衛(wèi)生院，共抽取18個(gè)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。

1.2 調(diào)查方法 于2010年3—6月收集2003—2009年由新疆各樣本縣衛(wèi)生局上報(bào)的數(shù)據(jù)及工作總結(jié)與國家、自治區(qū)及樣本縣下發(fā)的相關(guān)文件;同時(shí)對各樣本縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)日就診患者進(jìn)行深入訪談。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相對數(shù)、構(gòu)成比及動(dòng)態(tài)數(shù)列分析;定性資料采用內(nèi)容分析歸類法整理資料，錄入Word 2003。

2 結(jié)果

2.1 樣本縣的基本情況 2009年6個(gè)樣本縣的GRP值為8.19～349億元，農(nóng)牧民人均純收入為2 555～6 390元，參合率接近100%。樣本縣新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括辦公室、領(lǐng)導(dǎo)小組、委員會(huì)，基本在2003～2005年設(shè)立。具體見表1。

表1 2009年被調(diào)查六縣的基本情況Table 1 The basic situation of six counties by investigated in 2009

2.2 新農(nóng)合文件下發(fā)情況 2003—2009年各級相關(guān)部門下發(fā)有關(guān)“新農(nóng)合制度實(shí)施”的文件總數(shù)為256份，其中國家下發(fā)文件 24份 (占 9.38%)、自治區(qū)下發(fā)文件 90份 (占35.16%)、縣級下發(fā)文件142份 (占55.46%)，內(nèi)容包括醫(yī)療信息系統(tǒng)和農(nóng)牧民的健康信息系統(tǒng)管理制度和方法，新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度、基金個(gè)人報(bào)銷辦法以及資金的風(fēng)險(xiǎn)管理，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立等的規(guī)定，成立新農(nóng)合辦公室及新農(nóng)合監(jiān)督評估小組的通知以及相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)管理辦法，新農(nóng)合管理人員的培訓(xùn)，關(guān)于新農(nóng)合實(shí)施過程具體內(nèi)容的規(guī)定等六個(gè)方面 (見表2)。

表2 衛(wèi)生相關(guān)部門下發(fā)有關(guān)新農(nóng)合文件的情況 (份)Table 2 Health related department issued relevant new farming document status

2.3 樣本縣新農(nóng)合籌資情況 樣本六縣新農(nóng)合籌資總額由2005年的3 130.91萬元增至2009年的11 334.62萬元，其中:中央財(cái)政撥款占32.41%，省級財(cái)政撥款占23.64%，地區(qū)級財(cái)政撥款占5.24%，縣級財(cái)政撥款占13.64%，個(gè)人自付占21.15%，醫(yī)療救助撥款占2.01%，其他資助占1.92%。2009年較2005年各級財(cái)政補(bǔ)助呈現(xiàn)明顯增長趨勢，平均增長速度為37.94%(見表3)。

2.4 上級部門對新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥款情況 上級部門對新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥款總額由2005年的108.91萬元增長至2009年的168.19萬元，增長了54.43%(見表4)。

表4 2005—2009年上級部門對新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)政投入情況(萬元)Table 4 Superior departments for new farming medical agency orgnaization financial investment conditions in 2005—2009 years

表3 2005—2009年樣本縣籌資情況 (萬元)Table 3 Sample county financing conditions in 2005—2009 years

2.5 樣本縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)情況 新疆六個(gè)樣本縣的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)除了E1縣，其余各縣均符合《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療評審標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)［6］。2003—2009年，六個(gè)樣本縣一共培訓(xùn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員16次，培訓(xùn)的主要內(nèi)容有:基金管理、管理能力、政策、方案制度以及其他新農(nóng)合相關(guān)知識的培訓(xùn) (見表5)。

表5 2009年新疆六縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人數(shù)Table 5 Xinjiang six county new pastoral orgnaization of agency of cooperative medical treatment number in 2009

2.6 樣本縣新農(nóng)合政策宣傳情況 2003—2009年7年間樣本縣在宣傳新農(nóng)合政策工作力度方面，除醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用公示次數(shù)未發(fā)生變化外，其余宣傳工作均呈逐年增強(qiáng)趨勢 (見表6)。

2.7 樣本縣農(nóng)牧民受益情況 樣本六縣2005—2009年住院補(bǔ)償呈增長趨勢，平均增長速度為12.23% ～48.49%，其中人均住院補(bǔ)償費(fèi)用由2005年的507元增至2009年的969元，住院平均補(bǔ)償比由2005的33.90%增至2009年的53.78%，平均增長速度為12.23%。而五年間門診補(bǔ)償總的發(fā)展趨勢是不平衡的，補(bǔ)償人次、補(bǔ)償費(fèi)用呈增長趨勢，平均增長速度分別為2.59%、4.42%，而門診補(bǔ)償比呈現(xiàn)出下降趨勢，由2005年的48.19%下降至2009年的21.83%(見表7)。

2.8 樣本縣農(nóng)牧民新農(nóng)合參合情況 六個(gè)樣本縣的參合率呈上升趨勢，參合人數(shù)由2005年的859 152人增加至2009年的794 678人，參合率由2005年的60.09%提高到2009年的99.26%(見表8)。

表6 2003—2009年新疆六個(gè)樣本縣新農(nóng)合政策的宣傳情況Table 6 Xinjiang six samples county new farming policy propaganda situation in 2003—2009 years

表7 2005—2009年樣本縣參合農(nóng)牧民受益情況Table 7 Sample county in the cooperative medical care agriculture herdsman Benefit situation in 2005—2009 years

2.9 樣本縣農(nóng)牧民對新農(nóng)合政策滿意情況 將農(nóng)牧民對新農(nóng)合政策滿意情況選項(xiàng)劃分為“滿意”、“一般”、“不滿意”三類，由表8可見，147位就診患者中對新農(nóng)合政策總體滿意者為113人 (占76.87%)、一般者為31人 (占21.09%)、不滿意者為3人 (占2.04%)，其中愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的為132人 (占89.80%)，對鄉(xiāng)政府的補(bǔ)助滿意者為96人 (占65.31%，見表9)。

表8 2004—2009年新疆六縣農(nóng)牧民新農(nóng)合參合率的變化趨勢Table 8 Xinjiang six county agriculture herdsman new farming ginseng adds up to rate change tendency in 2004—2009 years

表9 樣本縣18個(gè)樣本鄉(xiāng)衛(wèi)生院當(dāng)日就診患者對新農(nóng)合政策的滿意情況評價(jià) (n=147)Table 9 Sample county 18 samples on patients to hospital township health hospital new farming policy satisfaction evaluation

表10 樣本縣的新農(nóng)合制度實(shí)施過程中存在的問題與對策Table 10 Sample counties new farming system implementing process problems and countermeasures

2.10 樣本縣的新農(nóng)合制度實(shí)施過程中存在的問題與對策 具體見表10。

3 討論與建議

3.1 引導(dǎo)社會(huì)力量積極資助貧困農(nóng)民參加新農(nóng)合 應(yīng)堅(jiān)持以政府財(cái)政為主，發(fā)揮民政和扶貧部門的作用，動(dòng)員紅十字會(huì)、基金會(huì)等社團(tuán)組織、慈善機(jī)構(gòu)和各類企事業(yè)單位等社會(huì)力量，多渠道籌集資金，擴(kuò)大基金總量，如與稅務(wù)部門溝通，對捐助新農(nóng)合資金的企業(yè)建立適當(dāng)減免稅金的措施，同時(shí)通過設(shè)立大病醫(yī)療救助基金，建立醫(yī)療救助制度，讓農(nóng)村五保戶、貧困家庭等弱勢群體免交個(gè)人投入的部分，對發(fā)生較大數(shù)額住院費(fèi)用的貧困參合農(nóng)民，在通過新農(nóng)合對其給予補(bǔ)償后，再一次性的給予補(bǔ)助，從而不斷降低貧困農(nóng)民因病致貧、因病返貧的可能性，達(dá)到新農(nóng)合保障能力的增強(qiáng)作用［7－10］。

3.2 加強(qiáng)對新農(nóng)合基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投入與監(jiān)管 各級財(cái)政支持是保證合作醫(yī)療制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。因此應(yīng)加大財(cái)政投入力度，在保證中央政府投資增量不減的情況下，適當(dāng)加大地方政府的投資比重［11］。財(cái)政部門應(yīng)制定新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，列入年度預(yù)算，從而扭轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)不足的被動(dòng)局面。同時(shí)加大對部分市 (縣)新農(nóng)合資金的籌集和管理使用方面的監(jiān)督指導(dǎo)力度，把好資金的收繳、專戶的管理、資金的報(bào)銷等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。增強(qiáng)工作人員的責(zé)任感，同時(shí)要逐步形成以內(nèi)部監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督有機(jī)配合的新農(nóng)合監(jiān)管體系［12］，這是新農(nóng)合得以可持續(xù)運(yùn)行的組織保證［13］。

3.3 增加人員編制，加大培訓(xùn)力度 新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)在整個(gè)新農(nóng)合制度運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用，它與農(nóng)牧民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益均直接發(fā)生關(guān)系。因此，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)資源的配置與管理能力將影響新農(nóng)合的運(yùn)行效果［14］。根據(jù)衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司、衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理指南》(2007年版)，按照新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)，一般應(yīng)設(shè)管理、審核、督查、會(huì)計(jì)、出納和信息管理崗位。人員編制以10萬參合農(nóng)民為基數(shù)的人員編制為5人，每增加10萬參合農(nóng)民應(yīng)增加1.2個(gè)編制，主要增加審核人員，兼顧其他崗位［15］。據(jù)以上資料，各樣本縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)編制應(yīng)是6～9人，而各樣本縣人員編制僅僅有5人，可見增加人員編制亟不可待。此外，以在職培訓(xùn)為重點(diǎn)，以短期系列化的方式對新農(nóng)合管理者進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)其對人力資源管理、信息管理、人際交流、管理心理學(xué)、基本醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)督評價(jià)、籌資、服務(wù)質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理等方面知識的培訓(xùn)以提高工作效率［16－17］。從長遠(yuǎn)說，可建立相關(guān)管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)類似的職業(yè)化管理人員，努力建設(shè)一支精簡、高效的新農(nóng)合經(jīng)辦隊(duì)伍，源源不斷地為新農(nóng)合輸送管理人才，確保新農(nóng)合各項(xiàng)工作的順利開展。

3.4 加強(qiáng)新農(nóng)合的信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合的管理能力和服務(wù)能力 進(jìn)一步完善新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)的工作職責(zé)，科學(xué)設(shè)置新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)編制、崗位和人員。各地要逐步建立新農(nóng)合工作定期評估制度，按照新農(nóng)合工作的相關(guān)政策要求，明確政府相關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，完善制度，規(guī)范操作，為農(nóng)牧民提供方便、良好的服務(wù)而努力［18］。同時(shí)，加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的建設(shè)，可實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一平臺、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享，滿足新農(nóng)合監(jiān)督、管理和評價(jià)的要求。在新農(nóng)合信息公開的實(shí)施中，新農(nóng)合信息系統(tǒng)作為接受、分析、存儲、傳輸、應(yīng)用和反饋信息的專門系統(tǒng)，將加快信息傳輸與反饋的速度，增加信息公開內(nèi)容的透明度與可信度，提高信息公開工作的效率，通過新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，各級政府、有關(guān)部門和社會(huì)各界能在自己的權(quán)限范圍內(nèi)，實(shí)時(shí)了解新農(nóng)合相關(guān)信息并及時(shí)反饋意見，同時(shí)參保農(nóng)牧民也可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)信息，參與新農(nóng)合的監(jiān)督與管理［19］。

3.5 依靠行政手段實(shí)行多方參與，加大宣傳力度 新農(nóng)合相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大宣傳力度，在深入了解農(nóng)牧民思想認(rèn)識的基礎(chǔ)上，有針對性地宣傳新農(nóng)合制度的性質(zhì)和意義，提高農(nóng)牧民的風(fēng)險(xiǎn)意識和健康意識，為新農(nóng)合制度的順利開展創(chuàng)造良好的民眾氛圍［20］，也可以適當(dāng)采用座談會(huì)、工作人員上門介紹等點(diǎn)對點(diǎn)的宣傳方式，耐心地向農(nóng)牧民講解新農(nóng)合的有關(guān)注意事項(xiàng)，特別是每年有變更的項(xiàng)目如報(bào)銷比例、報(bào)銷方式、個(gè)人繳費(fèi)等。向農(nóng)牧民詮釋為辦好農(nóng)村合作醫(yī)療，政府出大錢、集體也資助和個(gè)人得大利的細(xì)賬，讓民眾明白“參加合作醫(yī)療不吃虧”的道理，在提高農(nóng)牧民認(rèn)識程度的同時(shí)也改善了政府同醫(yī)院、農(nóng)牧民的交流與合作［21］。

政府要發(fā)揮自身的優(yōu)勢，平等地對待各階層，尤其是對社會(huì)底層進(jìn)行傾斜扶助，打消人們對新農(nóng)合制度的顧慮，積極拓展新農(nóng)合的文化內(nèi)涵，在農(nóng)村普及和傳播新型農(nóng)牧區(qū)合作文化，把新合作的精神融進(jìn)到農(nóng)牧民的血脈之中［2］。

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