上海市閘北區社區綜合健康管理模式研究

曹海濤，潘毅慧，劉 登

居民健康是城市社區衛生服務的目標，居民慢性病預防與控制質量的提高是城市社區衛生服務的追求。上海市閘北區自2008年起試點實施以社區健康管理為社區衛生發展的突破口，為居民提供科學、系統及人性化的全方位的健康服務，以此調動個人與家庭自我保健的積極性，充分有效地利用有限的醫療資源來達到最大的健康改善效果。健康管理的理念和實踐源于美國，迄今已有20余年，我國有關健康管理的理論與實踐則不到10年歷史，但對提高國民健康意識產生了積極作用［1－3］。本文對閘北區開展的“健康閘北2020”健康管理模式、健康教育小屋健康管理模式、中醫預防保健健康管理模式以及家庭醫生健康服務責任制的健康管理模式進行研究，了解社區衛生服務實施綜合健康管理模式對促進居民健康具有的積極效應。

1 “健康閘北2020”健康管理模式

該模式旨在通過大樣本的現場調查與相關指標的實驗室檢查，掌握閘北區居民重點疾病的流行情況和危害程度，整合現有醫療衛生服務資源，對社區居民實施健康人群、高危人群和疾病人群分類分級管理，建立科學、系統和規范的社區慢性病防治網絡一體化和醫院—社區無縫化的健康管理服務模式。

1.1 服務內容 對閘北區全人口的5%進行疾病篩查，確立樣本人群至少4萬人，每年進行跟蹤篩查和健康管理。主要方法和內容包括:對樣本人群建立居民電子健康檔案;針對高血壓、糖尿病、高血脂、大腸癌、乳腺癌、慢性腎病六種疾病通過問卷形式進行調查，并通過信息化進行管理;在知情同意前提下，對樣本人群進行免費體格檢查和實驗室檢查。

1.2 服務方法 通過建立電子健康檔案、篩查，并通過在二、三級醫院進行診斷性試驗，最后將樣本人群分成健康人群、高危人群和患者進行分類管理。(1)健康人群:社區衛生服務中心與街道、居委會一起合作，形成政府、社區、醫院、居民的新型合作伙伴關系，傳播健康知識，對健康人群進行健康教育，達到“育健康人”的目的。(2)高危人群:鎖定的高危人群，由社區健康管理師、健康管理專員對該人群進行宣傳教育，定期篩查，做好對疾病的早期發現、早期診斷、早期治療。為該人群制定個性化的預防方案，實施健康行為指導與干預，達到多方協作“找患者”的目的。(3)患者:在中心開設慢性病專病門診，對樣本人群患者進行科學、規范的綜合治療，與二、三級醫療機構開展轉診治療。對于病情穩定的患者再由社區健康管理師按照防治指南要求進行管理，保障和促進慢性病綜合管理防治的有效性，培養患者進行自我管理，定期監測，達到規范方案“治療患者”的目的。

1.3 效果與特色 自2009年1月至今，“健康閘北2020”健康管理模式已建電子健康檔案人數為48 143人，建檔率為90.95%;篩查31 197人，篩查率為64.80%。通過篩查，發現高血壓患病率為22.00%，糖尿病患病率為15.55%，按照高血壓和糖尿病健康管理方案與要求將該部分人群納入健康管理對象，并通過專業風險評估和指導意見實施健康管理系統監管，以便對他們進行全生命全過程的關注，以提高其生命質量。

2 “健康教育小屋”健康管理模式

2.1 服務方法 “健康教育小屋”建立了完備的健康教育網點，探索開展健康教育與健康行為指導的新模式，旨在以健康教育為載體，在社區中倡導健康生活方式，讓社區居民聽得懂、學得會、用得上。以預防保健為重點，拓展和深化社區衛生服務，使健康保障“關口”前移。

2.2 服務內容 (1)身體形態:免費提供測量血壓、體質量、身高，計算體質指數;(2)健康咨詢:坐診醫生隨時解答居民健康咨詢，并給予正確指導，居民無需掛號付費;(3)體質辨識:免費為咨詢者進行中醫體質辨識分析，制定全套中醫健康宣教方案;(4)專病防治:每天按照專題開展同伴教育，如:腫瘤、糖尿病沙龍，心理咨詢等內容;(5)網上平臺:由專業人員接受在線咨詢，定期整理咨詢記錄。

2.3 效果與特色 2008—2010年，閘北區9家社區衛生服務中心的“健康教育小屋”免費提供測量血壓、體質量、身高，計算體質指數，報刊雜志閱覽等服務達359 802人次;免費坐診醫生隨時解答居民健康咨詢和給予健康指導服務達124 227人次;免費為每位咨詢者進行中醫體質辨識分析，制定全套健康宣教方案服務達18 424人次;每天按照專題開展同伴教育——腫瘤、糖尿病患者沙龍、心理咨詢等內容，并成立社區常見病防治自我管理小組等服務達86 211人次;開設網上交流平臺，由專業人員接受在線咨詢，定期整理咨詢記錄等，服務為2 646人次。“健康小屋”服務方式與內容為居民獲得健康教育與指導提供了良好的服務平臺。縱觀健康教育小屋的服務方式與內容，該模式做到了“五個結合”:一是，人際傳播與大眾傳播相結合;二是，零散宣教和集中宣教相結合;三是，健康知識教育和健康行為指導相結合;四是，群體教育和個體化教育相結合;五是，現代醫學理論與傳統醫學理論相結合。“健康小屋”的健康管理方式更貼近社區居民的健康需求。

3 中醫預防保健健康管理模式

3.1 服務方法 該模式旨在積極發展中醫預防保健服務，以實現“未病先防、既病早治、已病防變、愈后防復”的目標，達到祛病健人、健康長壽的目的。目前閘北區形成了“1+3+3+9”“治未病”服務體系網絡。即1家區中醫醫院“治未病”中心，3家二級綜合性醫院“治未病”門診，3家專業站所“治未病”科和9家社區衛生服務中心“治未病”中醫預防保健服務體系網絡，建立了縱向管理和橫向合作的“治未病”服務運行模式。

3.2 服務內容 (1)中醫醫院:承擔區域中醫預防保健工作指導、“治未病”項目研究、社區中醫藥人員培訓及業務指導等任務。(2)專業防治機構:承擔區域中醫預防保健、慢性病管理、老年保健、婦幼保健、精神病防治等工作的指導任務;承擔中醫預防保健的業務指導、質量管理和考核評價等任務。(3)二級醫療機構:進行健康風險評估、健康咨詢與指導，以及與社區衛生服務中心的“治未病”雙向轉診。(4)社區衛生服務中心:承擔中醫基本醫療和中醫預防保健服務，發揮中醫“治未病”特色優勢，為社區居民提供規范、良好的中醫預防保健服務。

3.3 效果與特色 2009年9月—2010年12月，全區共有27 651人次在各服務機構得到了“治未病”預防保健的服務。該模式將中醫“治未病”工作融入到原有的預防保健工作中去，積極開展體質辨識干預研究、運動療法防治慢性病研究、慢性病菜單式服務研究等，通過信息化平臺開展中醫與西醫健康檔案的收集、指導、轉診、干預等一系列工作，從而完善預防保健服務功能，形成中西醫并重的預防保健服務體系。

4 “家庭醫生健康服務責任制”健康管理模式

以社區衛生服務中心為依托，以全科醫師擔任健康服務責任制為核心，以居住、工作、學習在轄區的人員為對象，以生命全過程健康管理為重點，以“網點、網格、網絡”為支撐，充分發揮社區各類資源的作用，逐步實現全民健康的目標。

4.1 服務方法 區域以居委會、學校或工業園區 (商業樓宇)為網格、針對服務對象的不同健康狀況及需求，制定個性化、實踐性及參與性的基本醫療及公共衛生服務方案，實施網格化管理。采取分片包干管理責任制，做到“一居一醫”、“一校一醫”、“一園區 (樓宇)一醫”。每個責任制醫生管轄的社區衛生服務利用者數量不超過2 500人。

4.2 服務內容 (1)預約服務:開展網點預約，每個網點配備一名“健康服務責任制全科醫生”，以網點預約的方式提供服務，同時提供電話、網絡等多種預約服務，為其提供優先的基本醫療和基本公共衛生服務。(2)雙向轉診:責任制醫生根據服務對象的病情，超出社區衛生服務中心診療能力的，通過雙向轉診渠道轉往二、三級醫療機構。對于從上級醫療機構轉至社區衛生服務中心的患者，責任制醫生在獲得上級醫療機構診療信息的基礎上做好隨訪等承接工作，保證衛生服務的連續性。(3)健康咨詢:在社區站 (居委會內)、學校、園區(樓宇)公示責任制醫生名單、服務項目、服務熱線、服務時間及監督電話，接受居民各種形式的健康咨詢，并按照咨詢內容給予當場解答、預約門診、診療建議等。(4)社區首診:建立社區首診制度，主要通過優先就診、優先轉往上級醫療機構等優惠政策，以及健康服務責任制的醫生具有精湛業務和優質服務，吸引服務對象選擇首診在社區。(5)拓展服務:充分依托社區資源，推廣和完善規范化的電子健康管理平臺，拓展健康管理服務內容。責任制醫生在“健康閘北2020”和健康管理平臺工作基礎上，針對居民主要健康問題和需求制定健康管理服務計劃，實行個性化健康干預，開展針對、有效、互動的健康指導。

4.3 成效與特色 該模式建立了健康服務家庭責任制、健康服務校園責任制、健康服務樓宇責任制，為居住、工作、學習在閘北區的全人群提供服務，通過服務組建起一支管理隊伍，保障服務對象的健康。目前該健康管理服務模式獲得了服務對象的好評，接受服務依從率高達96%。

上海市閘北區實施的綜合健康管理新模式，從不同角度為居民提供方便可行的健康指導和管理，使得綜合健康管理服務達到了43萬人次以上，與此同時轉變了大部分居民的健康意識。閘北區綜合健康管理模式從居民健康需求出發，不斷完善和改進模式，對社區衛生服務可持續發展具有重要意義。

1 武留信.加快健康管理學學術理論研究與學科建設 ［J］．中華健康管理學雜志，2007，1(1):4－7.

2 黃建始，陳君石.健康管理的理論與實踐溯源［J］．中華健康管理學雜志，2007，1(1):8－12.

3 黃建始.中國的可持續發展離不開健康管理［J］．疾病控制雜志，2006，10(3):215－218.