嗓音病患者術后自我管理教育的臨床效果評價

林 莉，張 婭，沈 潔，施黎新，方 勤

(上海市浦東新區公利醫院，上海 200135)

嗓音病是以聲嘶為主要癥狀的一組喉部病變的總稱。嗓音病患者多數為職業用嗓者[1]。手術治療是目前嗓音病主要治療方式之一，術后患者的治療依從性對療效鞏固、促進康復、預防復發等具有重要影響[2-3]。但患者術后往往偏重治療，對術后自我嗓音維護重視不夠，方法也不夠全面、恰當，且常因日常生活較難避開一些誘發因素，使得治療不佳且易反復發生[3-6]。為探索一套有效、可行的嗓音病患者術后管理模式，提高患者遵醫行為，促進術后嗓音康復，我院 2009年 1月—2010年6月對嗓音病患者進行護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院 2009年1月—2010年6月耳鼻喉科同一組醫師治療的嗓音病住院患者 80例，既往無其他喉部疾患，職業用嗓，聲帶息肉或小結。其中，男46例，女 34例，年齡28～68歲，平均年齡43.8歲。具有初中以上文化。隨機分為實驗組 42例和對照組 38例，兩組患者在年齡、性別、病程、職業、文化程度和治療方法基本情況比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對照組按常規護理方法接受指導，即在患者就診過程中進行教育，講解嗓音病注意事項，包括術后禁聲1周，聲休1個月(相對的發音休息，患者盡量少說話，說話要輕柔)等[2-7];正確的用聲方式，忌食辛辣、干燥和刺激食物，禁煙酒，不飲用冰或燙的水，按時服藥等，并行藥物治療，于復診時評估。實驗組在此基礎上實施自我管理教育。

1.2.1 自我管理教育內容 ①疾病知識。科室自制教育視頻錄像供患者觀看，向患者發放疾病相關性閱讀資料，內容包括疾病知識、誘發因素、正確用聲方法、飲食指導、用藥知識、疾病治療流程，手術前后注意事項，禁聲期間交流方法等。②“護理需求提示板”與寫字板的使用。為提高嗓音病患者術后禁聲的依從性和可行性，同時滿足期間各種溝通需求，科室自制了“護理需求提示板”。在術后嗓音病患者中作充分調研，了解并整理禁聲和聲休期間的護理需求項目。將患者各種生理、心理、身體不適等需要表達的內容以簡潔明了的圖案制作在提示板上。患者有需求時，手指該項目即可，適用于有書寫困難的患者，如文盲、老年書寫不靈活等患者。對于能自行書寫表達自我需求的患者，科室提供可反復擦拭書寫的白板給患者使用。③“禁聲警示牌”的使用。該警示牌為科室自行制作，正反兩面有簡潔明了、圖文并茂的提醒標識。術后放于患者床頭柜上，表示患者目前處于禁聲期。向患者講解該提醒牌放置的目的和作用，指導其遵從配合。

1.2.2 自我管理教育實施程序 ①成立自我管理教育團隊。包括副主任醫師 1名，床位醫師 2名，責任護士 2名和其他護士 2名。為每例患者建立健康檔案，專人負責。②幫助患者掌握疾病知識。術前評估患者全身狀況、知識層次、職業、性格特征和生活習慣等，根據患者總體情況，由自我管理教育團隊與患者、家屬共同商議制定適合患者的自我管理計劃。由教育小組采用多對一的教育方式向患者講解疾病知識、誘發因素、治療方法、疾病注意事項等;指導患者觀看科室專門制作的健康教育視頻錄像;發送有關疾病的宣傳小冊子;詢問患者掌握情況并予解答指導。③幫助患者掌握禁聲期間的溝通方法，并能有效執行。術前評估患者書寫能力以及禁聲期間各種護理需求、生活習慣等，由患者選擇以寫字板或“護理需求提示板”的方式進行術后禁聲期間的溝通，護士指導患者使用方法。對文化層次低、書寫困難的患者，護士指導患者可通過一些簡單的手語、動作等身體語言表達需求。患者術前 2 d練習禁聲期間的溝通方法，以確保術后能按要求執行。④運用“禁聲警示牌”，給予患者溫馨提醒。術后，將自行制作“禁聲警示牌”立于患者床頭柜上，一方面可時時提醒患者須做到禁聲，同時，也提醒周圍病友和家屬，理解并幫助其做到禁聲。醫護人員在日常治療、巡視時加強對患者督促和指導。⑤科室每周1次開展集體嗓音病保健知識講座，每例患者至少參加1次，強化患者的自我保健意識。邀請出院后來院隨訪的患者參加，從患者的自身管理心得介紹經驗，同時鼓勵患者提問，教育小組成員給予針對性地幫助指導。⑥出院前評估患者術后注意事項、避免誘發因素、正確用藥、出院后隨訪等掌握情況，了解患者在治療依從性控制等方面存在的問題，給予針對性的指導和幫助。⑦患者出院后4周內，專職護士與患者保持電話聯系 1～2次，經常電話提醒和監督患者遵醫行為，患者也可隨時電話咨詢，并在復診時進行復核及強化教育。

1.3 觀察指標及評定標準

1.3.1 患者治療依從性評估 術后 1個月對兩組患者根據疾病特點并結合文獻予以治療依從性評定[7-8]。了解兩組患者是否遵照醫囑要求執行。調查以問卷的形式在患者復診時由護士向患者逐項詢問并評定，包括4項問題:是否堅持避免誘發因素(5條);是否堅持正確用嗓(4條);是否堅持正確用藥(5條);是否按計劃復診(1條)共15個條目。完全依從 3分，部分依從2分，不依從 0分。

1.3.2 術前術后嗓音主客觀評估 兩組患者在術前2 d、術后 1個月及 3個月均接受嗓音的主觀評估和客觀評估。主觀評估:用日本言語語音學會(Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics)提出的嗓音嘶啞評估GRBAS分級(GRBASscale)標準[9]:總嘶啞度G(grade):對異常嗓音的整體主觀感知分級;粗糙度R(roughness):發音不規則程度;氣息度B(breathiness):氣息聲程度;無力度A(asthenia):發音弱或無力程度;緊張度S(strain):發音過度緊張或亢進程度。5個參數的評估各分為 4個等級:0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常。受試者均以同樣的內容和方式進行病史詢問，令其以最自然的音調和音量回答，在環境噪聲 ＜45 dB(A)的檢查室里，由3名從事嗓音醫療專業人員分別評分后，最終平均進行分級，國內外多采用 G、R和 B 3項指標[10]。患者自我評估的嗓音障礙指數(voice handicap index，VHI)[7]:將嗓音異常對患者生活質量的影響分為功能、生理和情感 3個部分，總體評價稱為 T。每部分分為 10個問題，要求患者對每個問題進行打分，相應選項代表該感受發生的頻度，0:從沒有;1:很少;2:有時;3:經常;4:總是。每一部分分數為 0～40分，總分范圍為 0～120分。總分越高，說明患者對自己發聲障礙主觀評估越嚴重。客觀評估:通過CSLmodel 4150系統(美國Kay Elemetrics公司)，運用Kay Computer Speech Lab軟件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP)模塊行嗓音頻譜分析。評估參數:基頻微擾(Jitter)，振幅微擾(Shimmer)，基頻擾動商(PPQ)，振幅擾動商(APQ)，噪諧比(NHR)，最大發聲時間(MPT)。

1.4 數據處理 運用SPSS 11.5軟件處理，采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后 1個月治療依從性比較 見表1。

2.2 兩組患者手術前后嗓音主觀評估指標 見表2。

2.3 兩組患者手術前后嗓音客觀評估指標 見表3。

表1 兩組患者術后1個月治療依從性比較 (±s)

表1 兩組患者術后1個月治療依從性比較 (±s)

組別 n 堅持避免誘發因素 堅持正確用嗓 堅持正確用藥 按計劃復診實驗組 42 11.64±2.93 10.87±2.14 12.33±3.68 2.62±0.31常規組 38 7.11±1.92 6.16±1.42 8.21±1.81 1.39±0.22 t值 7.08 10.04 5.50 17.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 兩組患者手術前后嗓音主觀評估指標 (±s)

表2 兩組患者手術前后嗓音主觀評估指標 (±s)

G R組別 n術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月實驗組 42 2.12±0.53 2.03±0.41 1.12±0.64 2.22±1.24 0.02±1.32 0.93±0.52對照組 38 2.43±0.52 2.32±0.54 2.21±0.54 2.51±0.42 2.43±0.42 2.33±0.41 t值-2.28-2.34-7.12-1.21-1.62-11.57 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 B組別 n術前 術后1個月 術后3個月VHI術前 術后1個月 術后3個月實驗組 42 2.16±0.93 1.84±0.81 0.61±0.42 31.72±6.55 16.32±4.13 9.64±2.91對照組 38 2.23±0.81 2.81±0.54 2.82±0.75 32.63±7.63 30.63±1.32 29.23±4.91 t值-0.31-5.45-14.08-0.50-18.07-18.80 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者手術前后嗓音客觀評估指標 (±s)

表3 兩組患者手術前后嗓音客觀評估指標 (±s)

Jitt(%)PPQ(%)Shim(%)組別 n術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月 術前 術后1個月 術后3個月實驗組 42 4.83±1.21 4.33±1.44 1.09±0.42 3.31±0.72 3.12±0.67 0.59±0.18 8.52±1.32 8.14±1.31 3.42±0.99對照組 38 4.51±0.19 4.28±0.21 4.21±0.86 3.43±1.03 3.31±1.01 3.13±0.82 6.69±1.16 6.36±1.02 6.42±1.13 t值 1.43 0.19-17.83-0.52-0.86-16.60 5.60 5.93-10.95 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01組別 n APQ(%)術前 術后1個月 術后3個月NHR術前 術后1個月 術后3個月MPT(s)術前 術后1個月 術后3個月實驗組 42 6.89±1.23 6.12±0.58 4.77±1.12 0.45±0.11 0.41±0.16 0.14±0.62 9.26±1.76 9.56±0.47 15.03±1.97對照組 38 6.72±1.21 6.49±1.28 6.23±0.91 0.51±0.17 0.48±0.12 0.46±0.11 9.81±1.22 9.26±1.75 10.37±1.39 t值 0.54-1.44-5.55-1.62-1.89-2.78 1.41 0.90 10.59 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 對嗓音病患者術后開展自我管理健康教育的必要性 美國護理專家Orem認為，個人對維護自己的健康負有直接的責任，保持良好的健康狀態首先要靠自己的努力。人是行為的主體，完全有評價和管理自己的能力[11]。自我管理是指通過患者的行為來保持和增進健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒的治療自身疾病的一種健康行為[12]。由于嗓音病患者手術后聲音嘶啞癥狀緩解，患者主觀認為已經痊愈，加之生活工作較難避開誘因，而其在院治療、護理時間短暫，出院后脫離了醫護人員的監督，使得患者在避免誘發因素、正確用嗓、正確用藥等方面的自我管理顯得更加重要。因此，在嗓音病患者于術后開展自我管理教育很有必要。

3.2 嗓音病患者術后自我管理健康教育效果 嗓音病患者術后 1個月是嗓音康復的關鍵期，期間患者的遵醫行為直接影響疾病預后和復發[2，7]。以往，我們按照常規方法對患者進行健康教育，但患者對康復知識掌握了多少，能否按照要求執行，存在哪些困難等我們并不清楚，一些患者了解了健康教育內容，但不能落實到具體行動中，達不到健康教育的效果。為此，我們成立了自我管理教育團隊，全面評估患者的身心等狀況，與患者共同商議并制定適合的自我管理計劃，通過觀看錄像、向患者發放疾病相關性閱讀資料、醫護共同參與的自我管理教育團隊的講解指導、定期集體健康知識講座、提供禁聲期適宜的溝通方法和溫馨的禁聲提示牌、出院后專人電話回訪和督導等方式，使患者主動參與，增強了自我監控意識。表1顯示，實驗組患者術后 1個月，在避免誘發因素、正確用嗓、正確用藥和按時復診 4個方面的依從性均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究將GRBAS、VHI及嗓音分析主客觀指標綜合評估手術前后嗓音質量，意欲全面、科學地評價嗓音病患者術后自我管理教育的臨床效果。表2、表3顯示，兩組患者術前術后主客觀檢測數據顯示，實驗組患者術后嗓音恢復的效果明顯好于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.3 自我管理健康教育有利于建立良好的醫患關系 自我管理健康教育從嗓音病疾病特點及患病人群行為特點出發，加強教育與可行性指導，并對患者監督、隨訪和提醒，幫助患者提高治療依從性，縮短病程，促進了疾病康復，提高了患者對醫護人員的信任和尊重程度。由于在治療過程中醫患模式為共同參與模式，不僅強調醫方的積極作用，而且充分發揮了患者的主觀能動性[13]。

4 小結

嗓音病因其特殊性，采用自我管理健康教育模式能提高嗓音病患者術后自我管理能力，增強自我監控意識，通過患者主動參與，提高了患者對治療的依從性，促進了疾病早期康復，同時也收到了很好的社會效益。

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