帶狀皰疹患者臨床護理路徑的建立與實施

楊莉萍，周麗華，周 宏

(上海市皮膚病醫院，上海 200443)

帶狀皰疹的臨床護理路徑是以患者住院天數為橫軸，以入院指導、專科護理、飲食營養、排泄、休息睡眠、皮膚黏膜、生活習慣、護理指導及護士長評價為縱軸，依據專科標準護理計劃對患者實施護理，使護理工作更程序化、標準化;使護士工作更有預見性、目的性和主動性;使患者更利于與護士溝通和配合各項診療。2010年 1月起，我們對帶狀皰疹患者實施了臨床護理路徑，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年 1—11月對我院收治的帶狀皰疹患者 376例作為臨床護理路徑實施組，男 135例，女241例;年齡16～78歲，平均年齡 60.0歲。以 2009年1—11月收治的帶狀皰疹患者 380例作為對照組，男185例，女195例，年齡2～9歲，平均年齡 61.0歲。

1.2 方法 兩組患者均以整體護理為基礎，對照組采取常規護理和健康宣教;實施組則實施臨床護理路徑。

1.2.1 建立臨床護理路徑實施小組 由護士長、責任護士和護士根據患者情況首先進行評估，根據疾病特點選擇病區開展臨床路徑工作，要求組成人員有責任心、技術熟練、豐富的專科知識。

1.2.2 制定臨床護理路徑表 實施小組制訂研究計劃，查閱文獻及有關專科護理資料，結合醫師的治療計劃及不同階段存在不同的護理問題和需求，制訂適合帶狀皰疹患者的護理路徑表格。帶狀皰疹護理臨床路徑表單分為4個階段:第1天:持入院手續入科室，安排床位;入院介紹;入院評估;疾病及安全宣教;制訂護理計劃和填寫護理記錄;介紹各項治療和護理措施;疼痛護理;各項實驗室檢查和常規檢查的注意事項。第2天:病情監測;常規檢查;第3～6天:檢查結果反饋;心理護理;藥物介紹;飲食指導;活動指導;并發癥的護理。第 7～14天:出院宣教;滿意度測評;辦理出院手續。依據專科標準護理計劃護理路徑表，在應用于臨床的過程中根據患者的需求不斷加以修改、補充、完善，最后由護理部審定確定我院的表格式護理路徑。

1.2.3 實施臨床護理路徑

1.2.3.1 患者入院當天，首先由責任護士詳細講述路徑有關內容及患者所要達到的護理目標，取得患者的理解和配合，并在床位一覽表上注明標識，便于醫務人員詳細了解患者情況，隨時跟蹤。做好疾病的健康和安全宣教、疼痛評估(采用NRS疼痛量表)等專科護理以及各項檢查和檢驗項目的注意事項。

1.2.3.2 入院第 2天，確保各項檢查和檢驗項目順利完成，解釋可能發生的各種護理問題，使得雙方為達到最佳護理效果而努力。

1.2.3.3 入院第 3天開始每日每班次責任護士必須按照當日路徑的護理內容，觀察病情，做好各項護理工作，特別是涂外用藥和指導工作，以免因搔抓傷口而引起皮膚感染，如病情平穩(沿路徑方向發展)，則在護理路徑表單相應位置上標識;如病情有變化(未沿路徑方向發展)，則及時提醒醫護人員及其他相關部門人員，變異資料的收集需及時、準確，并盡快糾正，使其回到路徑中來。不能繼續臨床路徑的，做好變異分析工作，同時，還必須在護理記錄中分析、書寫所發生的變化和原因及干預措施和效果，改進護理路徑表單。

1.2.3.4 出院前要準確告知出院日期，指導患者辦理出院手續，發放健康知識調查表及患者滿意度調查表，協助患者完成并收回，了解患者對疾病相關知識、出院后的注意事項，飲食調理等健康教育內容的掌握情況，以及出院后疾病指導，做好隨訪預約工作。

1.2.3.5 出院后做好電話回訪及健康教育，了解患者的康復及隨診情況。

1.3 效果評價 ①并發癥發生情況，如皮膚感染、后遺神經痛。②患者住院滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況 見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況

2.2 兩組患者住院滿意度 見表2。

表2 兩組患者住院滿意度

3 討論

3.1 帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒引起，病毒在初次感染時引起水痘，也可潛伏感染，病毒可長期潛伏在脊髓后根神經節中并不引起癥狀，數年后在某些因素作用下，可誘發本病，引起皮損和神經炎癥[1]。由于疾病特點，患者發病初期產生不同程度的疼痛，并且還會產生后遺神經痛，通過護患有效的溝通和互動，早期配合醫師規范治療和營養飲食指導，做好帶狀皰疹后遺神經痛患者解釋工作，促進疾病的轉歸，使護患關系更加融洽，從而提高了患者對護理服務的滿意度。規范臨床指導用藥、涂外用藥等，每天做好觀察皮損情況同時，指導患者禁止用手指抓皮損，而以分散注意力，提高病人的免疫力和配合護士的健康宣教，大大減少了患者的皮膚感染。

3.2 實施臨床護理路徑的意義 臨床路徑作為一種新型的質量效益型醫療管理模式，將“盡早康復”和“盡可能少的醫療費用”列為為患者實施最佳治療和護理的一個重要內容[2]。

3.2.1 提高病房護理人員的專科知識水平 臨床護理路徑需要護士對患者病情隨時進行評估，并評價是否進入下一階段和是否發生變異，以及采取措施盡快讓患者回到路徑中，對護理路徑表單及時更新和完善，由此大大提高了護理人員的獨立判斷能力和決策能力，促進專科護理知識的學習和實踐水平。

3.2.2 人性化服務提高病房的滿意度 一方面，臨床路徑中的多層次管理，護理部采取分層管理、分級監督、環環相扣方法能及時發現護理臨床工作中的不足，從而增強護理人員質量控制意識，明確護理工作中每個人員的相應職責，保證每個人職責準確清晰。有利于護士根據自身特點做好與患者溝通，滿足不同患者的護理需求和對更高服務質量的要求。另一方面，護士每天與患者充分溝通，使患者主動參與整個治療過程，有利于防止并發癥的發生。表1、表2顯示，實施組在并發癥發生率和患者滿意率與對照組比較差異有統計學意義。

3.2.3 臨床護理路徑管理有利于提高護理質量 臨床護理路徑的建立可以規范護理流程，提高專病護理質量。臨床護理路徑的建立改變了以往經驗式護理模式，使每例患者檢查和治療，以及每名護士的操作有規范進行，使護理人員能夠全面、準確的觀察病情，提高工作主動性，避免工作中的遺漏和疏忽，避免護理差錯的發生。有效促進了質量持續改進，促進了醫院內各部門、各專業人員的溝通合作。

3.3 臨床護理路徑實施過程中需注意的問題

3.3.1 與醫院各部門的協調性 護理人員與各科室之間要規范交接和協調，有利于提高護理質量和縮短患者住院天數;醫療儀器設備完好有利于減少醫療糾紛的發生;住院環鏡改善有利于提高患者的滿意率。

3.3.2 與醫師和患者及護理人員之間的溝通要及時性 護理人員明確崗位職責，耐心細致的觀察病情，良好的護患溝通能力和醫護之間的交流，可以減少因醫務人員造成的變異、患者需求造成的變異、疾病轉歸造成的變異和醫院系統造成的變異[3]。

3.3.3 護理人員專科知識和技能要提高 經常需組織護理人員學習專科技能，規范護理行為，嚴格按照路徑標準對患者實施全面的護理，定期組織小組對正在治療的患者進行詳細調查，發現問題及時討論，改進，使護理質量不斷的實施、提煉、修正、再實施，提高護理質量和工作效率，降低護理人員的心里負擔。

3.3.4 護理管理人員督導要隨時性 通過走動式管理，有效的監督使臨床路徑管理達到最優化狀態。隨時發現護理缺陷內容，不斷分析原因，不斷解決，消除其他潛在的可能存在的不良因素，提高患者滿意度，完善臨床護理路徑表，有利于縮短患者住院天數，有利于患者的康復。

[1] 季素珍.皮膚病性病護理學 [M].北京:北京大學醫學出版社，2005:48-49.

[2] Zander k.Integrated care pathways:eleven international trends[J].Journal of Integrated Care Pathways，2002，6(3):101-107.

[3] 王君，王晶，李蕾.臨床路徑的制定與實施 [J].吉林醫學，2009，30(4):377-379.