健脾解郁法治療糖尿病并抑郁癥的臨床研究

劉炳昌，孫慶花

(沂水縣姚店子中心衛生院 內科，山東 沂水 276418)

糖尿病并抑郁癥屬祖國醫學“消渴”和“郁癥”范疇。中醫對2病多有論述,《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《素問·六元正紀大論》說：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。隨著生活水平的提高以及工作壓力的增大,2病的發病率也在不斷上升，研究[1-2]發現糖尿病人群中抑郁癥發生率高達21.8%～73.0%,尤其是Ⅱ型糖尿病的風險較高[3]。糖尿病并抑郁癥病變過程中可以出現不同的中醫證型，筆者通過長期臨床觀察發現，脾虛肝郁型在本病中占有重要地位。本研究采用隨機對照的試驗方法，評價健脾解郁法治療糖尿病伴發抑郁癥的臨床療效并探討其作用機制，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源與分組 本研究納入病例來源于沂水縣姚店子中心衛生院病房及門診病人。采集時間自2010年3月-2011年2月。共63例，隨機分為2組，治療組32例，對照組31例，即西藥對照組、中藥干預組。其中治療組2例脫落，對照組1例脫落，未能進入全程觀察。

1.2 診斷標推 1)西醫診斷標準：①糖尿病:采用目前國際上通用的1999年的WHO糖尿病專家委員會提出的糖尿病診斷標準。②抑郁癥診斷標準：參照《中國精神疾病分類與診斷標準·第3版》(CCMD-3)的診斷標準，確定有抑郁癥的存在；按漢密頓抑郁量表(HAMD)進行評定，且20分<評分<35分。2)中醫診斷標準：參照1997年國家技術監督局發布的中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語證候部分》及中國中醫藥學會消渴病專業委員會制定的分期辨證標準，制定早期脾虛肝郁證型診斷標準: 口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，四肢乏力，精神抑郁，情緒不寧，胸腹脹滿，脘悶噯氣，舌淡，苔白膩，脈弦細。

1.3 病例納入標準 1)符合Ⅱ型糖尿病及抑郁癥診斷標準；2)符合糖尿病并抑郁癥中醫辨證脾虛肝郁型。

1.4 病例排除標準 1)年齡在18歲以下70歲以上者；2)妊娠及哺乳期婦女患者;3)近1個月內合并糖尿病急性并發證:糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病低血糖昏迷等，半年內新發生過心肌梗死或腦卒中、心絞痛、充血性心力衰竭和嚴重心律失常、嚴重高血壓者；4)合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者；5)過敏體質或有對多種藥物過敏史者；6)合用其他治療抑郁癥藥物者；7)既往有神經精神病史不合作者。

1.5 病例的剔除和脫落 1)未按規定用藥，無法判定療效，或資料不全等影響安全性判定者；2)觀察中自然脫離、失訪者；3)受試者依從性差、發生嚴重不良事件等，不愿繼續接受試驗、自行退出者等，均為脫落病例。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 1)基礎治療：所選患者均進行糖尿病教育、運動控制及糖尿病飲食，給予胰島素或(和)口服降糖藥控制血糖；2)藥物治療：采用基礎治療并加服健脾解郁中藥煎劑，組方：柴胡、香附、陳皮、川芎、芍藥、黨參、白術、茯苓、山藥、木香、葛根、合歡皮。上方按1∶5的容積比用水浸泡40 min，煎煮30 min，煎煮2次，濾取2次煎液約300 mL，早晚各1次溫服，日1劑。

1.6.2 對照組 基礎治療加鹽酸氟西汀(百優解)治療，前3 d，每日10 mg；無不良反應則氟西汀用量加至每日20 mg，晨起飯后頓服。2組均連續用藥8周為1療程，觀察1個療程。

1.7 觀測指標與檢測方法 1)安全性觀察：①血、尿及大便常規，試驗前后各檢查1次,肝功能、腎功能、心電圖，試驗前后各檢查1次；②不良反應:觀察服用本藥以后有無不適感覺，并結合血、尿、大便常規、心電圖和肝、腎功能檢查，觀察本藥有無毒副作用。2)療效性觀察：觀察治療前后中醫臨床癥狀、體征、舌象、脈象等的變化，并根據無、輕、中、重程度分為4級，分別記作0，2，4，6分，以便根據治療前后癥狀體征積分多少判定療效，治療前和治療8周后各記錄1次。①臨床中醫癥狀及體征采用中醫癥狀記分法試驗前后各評價1次；②空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2hPG)治療前及療程結束各測1次，治療期間每周測1次，糖基化血紅蛋白(HbA1C)，治療前及治療10周后各測 1 次；③根據漢密爾頓抑郁量表(HAMD)治療前后的評分來判斷療效(評分者至少2人，同時打分，經過專業培訓)。

1.8 療效標準 參照1999年WHO糖尿病專家咨詢報告、衛生部《中藥新藥治療臨床研究的指導原則》。1)疾病療效判定標準 顯效：臨床癥狀、體征消失，或證候總積分值下降達70%；有效：臨床癥狀、體征總積分值下降>30%但<70%；無效：臨床癥狀、體征總積分值下降≤30%。療效指數n=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。2)中醫單項癥狀療效判定標準。顯效:癥狀消失或癥狀改善在2級以上；有效:癥狀改善1級而未消失；無效:癥狀無變化。

2 結果

2.1 2組治療前后對血糖和糖基化血紅蛋白的影響 見表1。

表1 2組治療前后對血糖和糖基化血紅蛋白的影響(±s，n=30)

2.2 2組治療前后HAMD評分比較 見表2。

2.3 2組治療前后中醫單項癥狀、體征療效比較 見表3。

2.4 2組總療效結果比較 見表4。

表2 2組治療前后HAMD評分比較(±s)

表3 2組治療前后中醫單項癥狀療效比較 例

表4 2組總療效結果比較 例(%)

3 討論

糖尿病是一種慢性疾病，病人需要堅持長期服藥和飲食控制，定期監測血糖，甚至反復住院，擔心并發癥的發生。隨著病程的延長，很容易導致患者敏感、多疑、緊張，這些心理應急又可進一步導致焦慮抑郁等負性情緒的產生，因此糖尿病病人較常人易出現抑郁、焦慮等心理健康的問題[4-5]。研究[6]表明,抑郁癥的發生是腦內單胺類遞質功能不足,與5-羥色胺、去甲腎上腺素功能缺陷有關。患者長期高血糖導致體內皮質醇、胰高血糖素、生長激素等升高，并引發皮質醇活性改變，這些變化可導致患者焦慮抑郁情緒的發生。不良情緒嚴重影響患者預后還能導致血糖進一步升高，因此，在降糖的同時應更多關注他們的情緒反應。

本病發病過程中，可涉及到心肝脾腎等多個臟器，而肝、脾在本病發病中占重要地位，抑郁癥的病機多與肝失疏泄和脾失運化密切相關[7]，肝脾功能的失調也是糖尿病發生的重要原因。肝失疏泄，脾失健運是糖尿病抑郁癥發生的重要病機，肝、脾2臟生理上相互促進，病理上肝、脾病變相互影響。情志失調，致肝失疏泄，氣機郁滯，易致脾失健運，形成精神抑郁，胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴泄瀉等肝脾不調之候。消渴日久，損傷脾胃，脾虛則氣結，脾失健運，也可影響肝失疏泄，導致“土壅木郁”之證。因此健脾解郁法是治療糖尿病并抑郁癥的重要方法，方中柴胡、香附、陳皮疏肝解郁、理氣暢中，黨參、白術、茯苓、山藥益氣健脾，川芎理氣活血，葛根升清生津，合歡皮調氣解郁，芍藥柔肝，木香理氣醒脾。本病是在消渴病發病過程中伴隨情志失調出現的病癥，因此治療過程中既要調節情志，又要兼顧消渴病機，藥物治療的同時，心理調節的指導同樣重要。本研究結果顯示健脾解郁法治療能明顯改善糖尿病并抑郁癥患者的HAMD評分、臨床癥狀，總有效率達到90.1%，明顯優于對照組的72.2%，總體療效評價上明顯優于對照組。本研究驗證了對本病的病機演變與治療方法理論認識的正確性與可行性，為中醫藥治療糖尿病并抑郁癥提供了一種新思路與切實有效的治療方法。

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[6]袁勇貴.抑郁癥和糖尿病的相關性研究[J].臨床精神醫學雜志,2O04,14(6):371-372.

[7]林基石,郭曉玲.臺灣地區抑郁癥中醫流行病學調查[J].吉林中醫藥,2010,30(11):963-964.