益氣活血方對消化性潰瘍復發的影響

，指導：

(蘇州市中醫醫院 十六病區消化科，江蘇 蘇州 215000)

消化性潰瘍(Peptic Ulcer Disease，PUD)是一種容易復發的疾病，潰瘍病治愈后1年的復發率為30%～50%,5年的復發率較高。PUD復發問題一直是臨床的難點。消化性潰瘍復發的機理及影響因素十分復雜，目前比較公認的觀點是潰瘍是否復發與患者的Hp是否根除密切相關[1]，而潰瘍愈合質量(quality of ulcer healing,QOUH)是影響復發的另一重要因素。本研究主要探討益氣活血方對消化性潰瘍復發的影響。

1 臨床資料

病例來自于蘇州市中醫醫院門診及住院符合消化性潰瘍診斷標準的30例患者。診斷標準(西醫診斷標準及中醫證候診斷標準)、納入標準、排除標準、療效標準參照文獻[2-3]。將病例完全隨機分成中西藥治療組和西藥治療組。各組間年齡、性別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

中西藥組口服益氣活血湯劑(炙黃芪30 g，五靈脂10 g，桂枝10 g，生蒲黃10 g,炒白芍20g，制乳香3g，鐵樹葉30g，炙甘草6g，1劑/d)+奧美拉唑(20 mg，qd，常州四藥制藥有限公司,批號200811281)；西藥組予奧美拉唑(20 mg，qd)。Hp陽性者[14C-呼氣試驗(14C-UBT)及尿素酶實驗陽性)]予三聯1周根除療法:奧美拉唑(20 mg，bid)+克拉霉素(500 mg，bid，江蘇天禾迪賽諾制藥有限公司,批號081201)+阿莫西林(1 g，bid，香港聯邦制藥廠有限公司，批號3340865213226062)。治療1周后中西藥組繼服中藥+奧美拉唑4周，對照組繼服奧美拉唑,劑量不變。2組均以5周為1個療程。治療組及對照組在治療期間，除服用指定藥物外不使用其他任何藥物治療，門診患者嚴格控制可變因素和自行聯合用藥，以保證試驗的可比性。治療5周即1個療程后復查。

3 觀察項目及檢測方法

3.1 內鏡下再生黏膜成熟度[4]R期(再生期)：有白苔存在。R0期：潰瘍邊緣無再生絨毛；R1期：潰瘍邊緣可見少量再生絨毛；R2期：潰瘍邊緣可見粗大顆粒狀再生絨毛。S期(疤痕期)：白苔消失。Sa期：潰瘍疤痕中央部凹陷；Sb期：潰瘍疤痕中央部凹陷消失,再生絨毛呈粗大顆粒；Sc期：潰瘍疤痕中央凹陷消失,再生絨毛呈細小顆粒,疤痕部黏膜平坦，接近正常黏膜形態。

3.2 再生黏膜組織學成熟度的評價 采用Pan的分級標準[5]，再生黏膜成熟類型按優、良、差分級：優：絨毛或上皮完整，腺體數量多、結構形成較好，毛細血管較多，炎性細胞浸潤少；良：絨毛矮小、粗糙或上皮完整性較差，腺體數量較少，結構紊亂，毛細血管較少，中度炎性細胞浸潤；差：僅有幾個新生上皮細胞，上皮完整性極差，絨毛和腺體結構無或少，毛細血管網少，大量炎性細胞浸潤。

3.3 Hp檢測 室溫下，將活檢的胃黏膜置入藥液15 min后，在自然光下觀察藥液顏色變化，無顯色反應為陰性，藥液呈淺紅色-玫瑰紅色為陽性。Hp診斷試劑盒由福建三強生物化工有限公司提供。

3.4 隨訪潰瘍復發 所有病例在一旦出現臨床復發(出現上腹疼痛、嘔血、黑便等癥狀)，3 d內行胃鏡檢查,觀察潰瘍復發(胃鏡復查發現原已愈合的潰瘍,再次發生潰瘍，無論大小，均視為潰瘍復發，僅有充血、水腫、淺表糜爛除外) 情況。并按以下標準評定療效：無臨床復發或胃鏡檢查無潰瘍復發為顯效；有臨床復發，但胃鏡檢查無潰瘍復發為有效；胃鏡檢查有潰瘍復發為無效。對于無癥狀患者，隨訪12個月潰瘍復發率，觀察2組整體復發率有無差異，并建議行胃鏡檢查以明確。對潰瘍復發患者，胃鏡檢查時行Hp檢測、潰瘍分期及組織學觀察(炎性細胞浸潤程度、黏膜形態結構等)。胃竇及胃體大彎處取2塊組織做尿素酶試驗檢測Hp。未復發患者，在與首次潰瘍發生的相同位置處(與前次報告比較),取2塊組織(大小約2 mm×2 mm)于10%中性福爾馬林液中固定常規石蠟包埋切片后行HE染色病理觀察；復發患者，在潰瘍周邊(潰瘍邊緣1 cm以內,近幽門端)取2塊組織行HE染色病理觀察，重點觀察炎性細胞浸潤程度、黏膜形態結構等。

3.5 分級量化標準 采用消化性潰瘍癥狀分級量化標準[2]。

4 結果

4.1 2組復發率比較 見表1。

表1 2組復發率比較 例

4.2 再生黏膜組織學成熟度與潰瘍復發比較 見表2。

4.3 內鏡下再生黏膜成熟度與潰瘍復發比較見表3。

表3 2組內鏡下再生黏膜成熟度與潰瘍復發比較 例

4.4 2組復發患者臨床癥狀輕重程度比較

4.4.1 2組胃鏡下復發患者臨床癥狀輕重程度比較 見表4。

表4 2組胃鏡下復發患者臨床癥狀輕重程度比較

4.4.2 2組臨床復發患者臨床癥狀輕重程度比較 見表5。

表5 2組臨床復發患者臨床癥狀輕重程度比較

4.5 2組復發時間長短比較

4.5.1 2組胃鏡下復發時間比較 見表6。

表6 2組胃鏡下復發時間比較 月

4.5.2 2組臨床復發時間比較 見表7。

表7 2組臨床復發時間比較 月

4.6 Hp根除與否與潰瘍復發情況比較 見表8。

表8 Hp根除與否與潰瘍復發情況比較 例

5 討論

消化性潰瘍的近期愈合率較高，但復發問題仍未完全解決。雖然其復發的病因和發病機制尚未完全闡明，但眾多學者已有如下共識，消化性潰瘍復發的機理及影響因素十分復雜，與生物學因素如幽門螺桿菌(Hp)的感染，潰瘍本身因素，抗潰瘍藥物的使用，患者的依從性、療程長短、維持治療，社會背景因素如生活、飲食習慣和社會心理因素，及免疫功能紊亂、HSP、胃腸激素分泌紊亂等眾多因素密切相關。

本課題觀察了Hp與潰瘍復發的關系，發現Hp根除者潰瘍復發率顯著低于Hp未根除者，這與目前比較公認的觀點:潰瘍是否復發與患者的Hp是否根除密切相關[1]相吻合。在Hp毒性因子的作用下，通過炎癥的誘導，胃黏膜屏障的破壞，胃生理學的改變而導致潰瘍的發生。胃生理學改變的主要內容是胃泌素—胃酸平衡的紊亂。Hp感染后可增加胃泌素的表達，抑制生長抑素的表達，從而引起胃內環境因子的變化，協同導致潰瘍病的復發。益氣活血方中重用黃芪，現代藥理研究提示黃芪內含多種抗菌有效成分，有增強機體免疫功能的作用,可使血中IgM、IgG、IgA均增加，提高機體抗病能力，從而使胃黏膜的黏液屏障抗病能力增強，大大的提高了抗Hp的功效[6]。現代研究發現白芍能改變Hp生存微環境，對Hp有抑制作用，能減少炎性滲出，促進病變組織修復。

消化性潰瘍患者普遍存在著微循環障礙，胃黏膜血流量減少，胃黏膜缺血壞死，細胞再生功能減弱，胃黏膜上皮細胞凋亡增加，這是潰瘍形成的基礎。中醫認為，潰瘍病病程長且反復發作，久病入血，局部組織纖維化瘢痕化致幽門變形等，與中醫瘀血理論密切相關。因此，在辨證用藥的同時，適當選用活血化瘀藥物，以擴張血管、改善微循環，從而達到保護胃黏膜、防止潰瘍復發的目的。現代研究顯示五靈脂有抗潰瘍作用，能抑制胃酸分泌、改善胃黏膜血流，并有清除自由基、抗炎等作用。現代研究表明，乳香有鎮痛及消炎防腐作用。乳香提取物能夠改善胃潰瘍大鼠的再生黏膜結構質量，減少胃潰瘍大鼠再生黏膜固有層內的中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、單核細胞和巨噬細胞浸潤程度，增加再生黏膜細胞分泌中性黏液作用,從而提高了胃潰瘍大鼠的再生黏膜功能成熟度[7]。活血化瘀中藥既可通過改善微循環，改變血流動力學，降低血黏稠度，改善組織器官缺氧，提高人體免疫能力，又可直接作用于潰瘍病灶，滲入組織脈絡，起到清除病損、修復組織、促進潰瘍愈合的目的，還可減輕瘀血的病理影響，防止潰瘍復發。活血化瘀祛邪法以抑制Hp和改變Hp的寄居環境，從而抑殺Hp。由于脾胃虛弱是本病的發病基礎，氣滯血瘀是其共同病機，胃絡損傷則是本病基本病變。方中重用黃芪味甘微溫，健脾益氣以固本源，能溫養脾胃而生肌，補養元氣而托毒，用治腸胃久潰不斂。黃芪具有促進機體代謝作用，可使活細胞數明顯增多，使細胞的糖元顆粒、酸性磷酸酶和琥珀酸脫氫酶有明顯的增加，從而可使細胞的生理代謝增強。這方面與中醫的托瘡生肌之功是相同的[6]。健脾益氣、活血化瘀法最大限度地調動了機體抗病祛邪，除舊布新的能力，故不僅能有效調節PUD的攻擊因子與保護因子之間平衡，而且在治愈PUD的同時，還能對紊亂的消化功能進行調整。本研究對2組患者PUD復發癥狀輕重程度比較，中西藥組患者復發時的癥狀明顯輕于西藥組，中西藥組抗潰瘍臨床復發的時間較西藥組長，證明益氣活血方通過扶正祛邪兼施，調整機體全身功能，“正氣存內，邪不可干”，增強胃黏膜防御因子，以達到防患于未然的目的，從而改善癥狀、抗復發。

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