針刺三陰交、懸鐘、非穴對原發(fā)性痛經(jīng)患者視覺模擬評分的影響研究

呂 昆，劉 雁，宋從東

(菏澤醫(yī)學專科學校 中醫(yī)教研室，山東 荷澤 274000)

原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，多發(fā)于月經(jīng)初潮后2～3年的青春期少女或未生育的年輕女性[1]。國內(nèi)文獻報道[2]其發(fā)生率為30%～80%；國外文獻報道[3-4]其發(fā)病率為20%～90%。本研究比較了針刺三陰交、懸鐘、非穴對痛經(jīng)患者視覺模擬評分(VAS)的影響，為針灸治療痛經(jīng)臨床選穴提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象 本課題選自2008年11月-2009年5月，所需病例來源于未進行過針灸治療痛經(jīng)的在校學生及山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸門診原發(fā)性痛經(jīng)患者，符合納入標準的共47例。運用中央隨機法進行隨機分組，針刺三陰交組14例，針刺懸鐘組21例，針刺非穴組12例。

1.2 方法

1.2.1 針具和電針儀 針刺使用漢醫(yī)牌一次性針灸針，規(guī)格為25～40 mm×0.25 mm。電針儀：HANS-200型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀。

1.2.2 穴位定位 根據(jù)國家1990年頒布的《腧穴國際標準化方案》穴位定位。1)三陰交:在小腿內(nèi)側，足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側緣后方。2)懸鐘：在小腿外側，當外踝尖上3寸，腓骨前緣。3)非穴：與懸鐘水平，胃經(jīng)與膽經(jīng)的中點。

1.2.3 穴位刺激方法 根據(jù)《腧穴學》[5]確定每穴的針刺方向、深淺。1)三陰交：直刺1～2寸。2)懸鐘：直刺0.5～1寸。3)非穴：直刺0.5～1寸。各穴提插捻轉得氣后(非穴如不能得氣,可不要求得氣)，在據(jù)此針約2 mm位置(近心端)再針刺1針，淺刺1分不必得氣。2針接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，頻率2/100 Hz，強度以患者能夠耐受為度。

1.2.4 操作方法 1)治療體位:為便于取穴、預防暈針和使受試者舒適，針灸時均取仰臥位。2)針灸介入時機：于疼痛的第1天且當VAS≥40 mm時進行試驗。3)留針時間:30 min。4)具體操作方法：各穴提插捻轉得氣后，在距此針約2 mm位置(近心端)再針刺1針，淺刺1分不必得氣。2針接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，頻次2/100 Hz，強度以受試者能夠耐受為度。針刺之前，受試者平躺5 min后依隨機方案進行針刺。在經(jīng)期不服用任何藥物,疼痛時適量飲用溫開水，疼痛發(fā)作時不能忍受的患者,或視覺模擬評分法評分≥80 mm的患者可服用阿司匹林泡騰片(每次0.5 g，阿斯利康制藥有限公司)。

1.2.5 操作過程 受試者經(jīng)篩選后簽署知情同意書，填寫上個月經(jīng)周期的視覺模擬評分(VAS)、語言評價量表(VRS)、RSS回顧性量表,并于痛經(jīng)的第1天，當VAS≥40 mm時進行試驗，以保證試驗組、對照組在試驗時機方面具有可比性。室溫恒定(25 ℃左右),操作人員固定，并防止其他影響因素，避免信息偏倚。為觀察受試者疼痛變化，采用國際常用疼痛視覺模擬評分法，分別在針刺前、針刺5、10、30 min起針即刻、起針后30 min由專門的試驗評價者對受試者疼痛程度進行視覺模擬評分。

2 結果

2.2 3組基線情況比較 為確定3組的研究結果具有可比性,分別對3組的年齡、病程、針刺介入的時機、針刺前VRS評分、針刺前RSS(COX 1、COX 2)評分、VAS評分等進行了基線分析，結果顯示3組具有可比性。

2.3 試驗結果 見表1。

表1 3組試驗前后視覺模擬評分(VAS)改善情況

3 討論

3.1 視覺模擬評分(VAS)的優(yōu)點 VAS是國際上常用的疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，將疼痛程度用0～100 mm表示,0表示無疼痛，100 mm表示劇烈疼痛，受試者根據(jù)個人疼痛感受選擇一個最能代表疼痛的數(shù)字。VAS值試驗前后的變化情況反映了受試者疼痛程度的變化情況。此法是目前臨床使用最多的一種痛經(jīng)疼痛強度評價方法，具有簡單、有效、疼痛強度最低限度地參與的特點[6-7]。但是我們選用VAS作為本課題的主要指標其中的一個最重要的原因是：作為一種測量疼痛感覺強度的方法，其主要優(yōu)點是它的比率衡量性質(zhì),十分適合于準確表達從多個時間點或從多個獨立的個體樣本獲得的VAS測量間的百分率差異[7]。

3.2 結果分析 三陰交組針刺5 min后患者疼痛程度減輕最明顯，并且隨著時間延長,疼痛繼續(xù)減輕，起針后VAS評分略有回升。10 min后針刺三陰交組與針刺懸鐘組、針刺非穴組組間比較均(P<0.05)。針刺30 min后針刺三陰交組與針刺懸鐘組、針刺非穴組組間比較均(P<0.01)。起針后30 min針刺三陰交組與針刺懸鐘組、針刺非穴組組間比較均(P<0.01)。本次月經(jīng)結束時針刺三陰交組與針刺懸鐘組、針刺非穴組組間比較均(P<0.01)。說明在降低原發(fā)性痛經(jīng)患者視覺模擬評分方面，三陰交組明顯優(yōu)于懸鐘、非穴組。針刺三陰交組在留針30 min時患者視覺模擬評分降低的最明顯，臨床報道留針時間多集中在20～40 min，其中以30 min居多。

3.3 三陰交的選穴依據(jù)

3.3.1 三陰交的功用及主治 三陰交具有活血調(diào)經(jīng)、健脾利水、疏肝益腎等作用。葉天士云：“八脈隸乎肝腎”“奇經(jīng)八脈隸于肝腎為多”“肝腎之病，必留連及奇經(jīng)八脈”，故針刺肝、腎、脾三經(jīng)的交會穴三陰交可以調(diào)整任、督、沖3脈的功能，從而治療痛經(jīng)。針對國外有些學者[8]對針刺腧穴和非腧穴治療痛證特異性的質(zhì)疑，本試驗選取從解剖學角度上與三陰交、懸鐘在同一水平面上且同屬于L4～S1神經(jīng)節(jié)段所支配的非穴點。非穴點選取在與懸鐘水平，胃經(jīng)與膽經(jīng)的中點，此點未見古今醫(yī)籍的記載。

3.3.2 從現(xiàn)代醫(yī)學角度探討三陰交治療原發(fā)性痛經(jīng)機制 1)解剖結構:三陰交位于小腿內(nèi)側，淺層布有隱神經(jīng)的小腿內(nèi)側皮支，深層有脛神經(jīng)[9]。支配三陰交的神經(jīng)纖維來自L4～S1神經(jīng)。而支配子宮平滑肌的神經(jīng)是盆叢(pelvic plexus)交感神經(jīng)，其屬于T10～L2神經(jīng)節(jié)段，而腹部的內(nèi)臟感覺神經(jīng)屬于S2～S4神經(jīng)節(jié)段的副交感神經(jīng)纖維[10]，二者并無重疊。可見三陰交治療原發(fā)性痛經(jīng)的作用與神經(jīng)節(jié)段并無直接關系。余安勝等[11]經(jīng)過解剖發(fā)現(xiàn)三陰交內(nèi)存在著豐富的皮下神經(jīng)，此穴的淺刺激接觸至腓腸肌外側皮神經(jīng)或其分支，深刺的結構為脛神經(jīng)主干；此穴的肌肉、筋膜均有不同程度的牽纏[12]，CT斷層掃描顯示此穴的皮下組織、深筋膜層的組織間隙均較小，肌肉、肌腱組織充實穴區(qū)[13]。2)臨床試驗：龔萍等[13]通過對痛經(jīng)患者行經(jīng)疼痛時行右側三陰交假針刺和針刺，在假針刺和針刺時利用正電子發(fā)射斷層攝影技術(PET)對痛經(jīng)患者行F-FDG腦功能成像，用SPM軟件分析，獲得針刺激活的腦解剖功能區(qū)，得出結論：針刺三陰交能明顯緩解痛經(jīng)患者疼痛，其機理為針刺三陰交可激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦與疼痛相關腦區(qū)，可能通過平衡與疼痛有關的中樞網(wǎng)絡而減輕疼痛，神經(jīng)內(nèi)分泌也可能在治療中起作用。

從子宮的血液循環(huán)角度看，研究表明，針刺三陰交后，原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮動脈血流RI值、S/D值降低,表明舒張末期血流速度加快，外周阻力減小，子宮的血供增大。從影像學上通過客觀指標證明了針刺三陰交可改善子宮動脈高阻低速的血流特征，從而改善子宮的循環(huán)功能，抑制子宮過度收縮。

綜上所述，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，針刺三陰交可以激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦與疼痛相關腦區(qū)、改善原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮動脈血流，可能是三陰交在治療原發(fā)性痛經(jīng)方面具有特異性的理論依據(jù)之一，而神經(jīng)節(jié)段與三陰交的特異性之間的關系仍需進一步研究。

本課題證實了腧穴特異性的存在，并證明了腧穴的特異性與經(jīng)絡密切相關，進而證明了中醫(yī)經(jīng)絡理論的科學性、可靠性。

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