計算機輔助復雜骨盆骨折手術治療及療效觀察

林錦樂,林壹冰,黃春育,鄧長康 (深圳市光明新區光明醫院骨科,廣東深圳518107)

高能損傷所致的復雜不穩定骨盆骨折傷情復雜危重,加上骨盆周圍解剖復雜并與很多重要臟器毗鄰,手術難度大,并發癥多,療效欠佳,死亡率高,其死亡率高達10%左右,致殘率達50%～60%[1],是骨科治療的難點。我科從2007年6月至2009年10月采用計算機輔助手術治療復雜不穩定骨盆骨折18例,取得了滿意的療效,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組18例,男11例,女7例。年齡19～54歲,平均 37.3歲。交通傷9例,墜落傷7例,壓砸傷2例。合并休克7例,神經損傷3例,顱腦損傷2例,腹腔臟器損傷3例,多發性骨折3例。根據 Tile分型標準,其中B1型1例,B2型2例,C1型4例,C2型4例,C3型7例。

1.2 方法

1.2.1 常規術前準備 對于休克患者首先抗休克治療,合并腹腔臟器損傷急診腹腔手術,簡易外固定架臨時固定,待生命體征平穩后再行手術。對于C型損傷,有垂直方向移位者,常規行股骨髁上牽引,牽引重量一般為體質量的1/7～1/8,前3d充足重量牽引,負重床邊攝片,觀察骨折脫位復位情況,酌情調節維持重量,一般在傷后7～10d施行手術。

1.2.2 計算機輔助設計準備 所有病例術前行CT掃描,選擇平掃DICOM3.0格式數據,掃描層距參數為1mm。在MIMICS11.11中調用圖像數據序列,建立骨盆三維圖像 (見圖1),運用快速成型技術建立模型 (見圖2)。圖像采用手動逐層追蹤,建立各骨折塊的Mask像素集合,由Mask運算出各骨折塊的3D Object。計算機輔助設計 (computer-aided design,CAD)設計復位及手術、內固定方案 (見圖3)。快速成型制作內固定導向模板及內固定預彎成型消毒備術中應用。

圖1 CT掃描三維重建圖像

圖2 快速成型建立模型

1.2.3 手術方法 按骨折類型采用前路或者后路手術入路。一般 B1、B2型采用前路途徑,C1、C2、C3型采用前、后聯合入路。暴露骨折后按術前CAD設計方案復位,內固定置入設計位置后按導向模板指定方向打入螺釘固定。18例患者手術時間 1.5～2.2h,平均(1.7±0.3)h。出血量450～1200ml,平均出血量(680±50)ml。輸血400～800ml。切口用 1～2根負壓引流。同期或二期治療合并骨折。

圖3 CAD設計復位及手術、內固定方案

1.2.4 術后處理 術后預防性應用抗生素,術后48～72h拔除引流管,根據骨折內固定情況,一般術后4周可部分負重,逐漸過渡到10～14周完全負重。

1.2.5 療效評價 根據Majeed療效評價標準[2],對疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復情況進行評價,＞85分為優,70～84分為良,55～69分為可,＜55分為差。

2 結 果

本組病例切口均一期甲級愈合,無1例出現深靜脈血栓、感染、骶叢損傷、延期愈合或不愈合、內固定松動及復發移位等并發癥。18例全部獲得隨訪,隨訪9～16個月 (平均11.3個月)。術后2～3個月達到骨性愈合,并恢復行走能力。術前神經損傷3例術后均1～3個月恢復。根據Majeed評定標準,功能評價優17例,良1例。

3 討 論

3.1 復雜骨盆骨折手術治療的現狀

骨盆骨折既往多采用非手術治療如臥床休息、手法復位、牽引及骨盆兜托等方法,往往復位不滿意,療效差,特別復雜不穩定性骨盆骨折,多有嚴重后遺癥。骨盆損傷 (骨結構的損傷或韌帶結構的損傷)后骨盆環的穩定性遭到破壞,隨著對骨盆生物力學的了解,認識到骨折復位、固定、恢復穩定、早期骨折復位固定是減少出血、防止后期并發癥等方面具有重要作用。近年對不穩定復雜骨盆骨折采用切開復位內固定手術干預,收到良好療效,手術治療復雜不穩定骨盆骨折已為廣大學者的共識[3],并形成比較完善的手術指征和手術方法。認為對不穩定性骨盆骨折,只要條件允許,前環、后環要盡量予以固定。但高能損傷所致的復雜不穩定骨盆骨折傷情復雜危重,加上骨盆周圍解剖復雜并與很多重要臟器毗鄰,手術難度大,復位不全、出血量大、手術時間長、神經及血管損傷等嚴重并發癥多,療效欠佳,死亡率高。其死亡率高達10%左右,致殘率達50%～60%[1],是骨科治療的難點。

3.2 計算機輔助設計骨盆手術的優勢

隨著現代醫學影象學、圖象處理、計算機輔助設計、快速成型等新技術的發展及互相結合,利用CT圖像、計算機三維重建、快速成型構建骨折模型和三維手術設計模擬技術,在術前能多視角觀察、使骨盆環更能完整、直觀、立體地展現出來。能準確評估骨折情況,了解骨折的 “個性”。為骨折的診斷、分類、手術入路、固定方法的選擇提供了充分、直觀的依據。CAD模擬手術術前明確骨折復位方法及復位順序,設計、選擇內固定,術前預彎鋼板、預制螺釘方向摸板、預先選擇螺釘種類及長度,提高固定的準確性,減少損傷及出血,縮短手術時間,并有效提高內固定力學性能,避免盲目置釘在薄弱位置達不到堅強固定目的。使手術入路更優化、微創化,減少住院時間,術后恢復快。本組運用計算機輔助手術較傳統手術在手術時間、出血量、術中術后并發癥、住院時間及恢復時間有明顯優勢[4-5]。本組病例均基本達到解剖復位,功能均優良,充分顯示了計算機輔助設計在復雜不穩定骨盆骨折手術治療中的優勢。

3.3 計算機輔助手術在骨盆骨折的應用前景

計算機軟件及現代醫學影像學等技術的發展使數字醫學進入新紀元。數字骨科的研究和治療技術也取得長足進步,也促使既往臨床手術強調經驗和手感的傳統發生變化。計算機輔助下可施行高精度的手術,將并發癥發生的可能性降到最低。骨盆結構復雜,骨折后個體差異明顯,在計算機輔助下能準確評估骨折情況,在設計手術方案,提高固定的準確性及力學性能,減少損傷及出血,縮短手術時間等方面有明顯優勢。由此可見,計算機輔助手術在復雜不穩定骨盆骨折乃至其他復雜骨折治療中將有良好的應用前景。

[1]楊林,董玉珍,徐海斌.不穩定骨盆骨折的手術治療[J].中國醫療前沿,2009,4(15):45-46.

[2]Majeed S A.Grading the outcome of pelvic fracture[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71(2):304-306.

[3]Temp leman D C,Simp S T,Matta J M.Surgicalmanagement of pelvic ring injuries[J].Instr Course Lect,2005,54(3):395-400.

[4]伍紅樺,劉耀明,王洪運.前側單一入路手術修復重建C型骨盆骨折[J].西北國防醫學雜志,2008,29(2):142-143.

[5]吳亞鵬,王達義,常巍.前后聯合入路一期治療Tile C型骨盆骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):426-428.