尋常型銀屑病中醫證候與年齡、病程關系的研究

陳維文 王 萍 張廣中* 姜春燕 周冬梅 孫麗蘊 王莒生 鄧丙戌 李 萍趙一鳴 劉瓦利 瞿 幸 曾 琳 李若瑜

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚性病科，北京 100010;2.北京市中醫研究所，北京 100010;3.北京大學第三醫院臨床流行病學研究中心，北京 100191;4.中國中醫科學院廣安門醫院皮膚性病科，北京 100053;5.北京中醫藥大學東直門醫院皮膚性病科，北京 100700;6.北京大學第一醫院皮膚性病科，北京 100034)

銀屑病是一種臨床上常見的慢性炎性反應性皮膚病。由于病程長，皮損廣泛，伴大量脫屑，常給患者的身心健康帶來嚴重的影響。傳統中醫藥治療銀屑病有著悠久的歷史和較大的優勢。我們前期通過總結趙炳南、朱仁康、金起鳳、張志禮、張作舟等當代著名專家治療銀屑病的辨證特點及用藥規律，發現盡管各位專家的學術淵源不同，但都普遍意識到了辨“血”的重要性［1］。尋常型銀屑病基本證候為血熱證、血燥證和血瘀證，疾病初期一般為血熱證，以后病情或者好轉，或轉化為血燥證或血瘀證，血熱證是病機轉化的關鍵，吸煙、飲酒、疾病嚴重程度等因素可能在血熱證轉化為血燥證或血瘀證中起一定作用［2-3］。本研究按照臨床流行病學群體研究方法，采用現況調查、多中心、大樣本研究設計，對尋常型銀屑病中醫基本證候與年齡、病程的關系進行研究。

1 對象和方法

1.1 病例來源

本次研究調查包括2006年6月～2008年12月在首都醫科大學附屬北京中醫醫院、中國中醫科學院廣安門醫院和北京中醫藥大學東直門醫院3家醫院的皮膚科門診或住院的尋常型銀屑病患者，調查入組共2 769例，選取其中資料完整并且邏輯合理者2 675例。其中來自北京中醫醫院1 450例，廣安門醫院735例，東直門醫院490例;2 675例患者中68%來自北京地區，32%來自全國其他省區。

1.2 診斷標準

1.2.1 疾病診斷標準

依據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［4］制訂。尋常型銀屑病診斷標準:皮膚損害以紅色炎性丘疹、斑丘疹及大小不等的斑片為主，上覆多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見一層光亮的薄膜，薄膜下可有點狀出血。皮損形式可有點滴狀、錢幣狀、地圖狀、混合狀等多種類型，但境界明顯。皮損可發生在身體表面各處:發生頭皮處者，毛發呈束狀;發于甲板(指、趾)者，可有點狀凹坑呈頂針狀或甲板不平整、變黃增厚。可伴有不同程度的瘙癢。

1.2.2 中醫證候辨證標準

依據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》［5］、《中醫癥狀鑒別診斷學》［6］并參照趙炳南、朱仁康、金起鳳等皮膚病專家銀屑病的證治分型經驗［1，7-10］制訂。

尋常型銀屑病:① 血熱證:皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多，迅速擴大，鱗屑常不能覆蓋紅斑。鱗屑表層易剝離，底層附著較緊，刮除后有薄膜現象及篩狀出血，可有同形反應;可伴有口渴、咽干，心煩易怒，大便秘結，小便短赤等全身癥狀;舌質紅或絳、舌苔薄白或黃，脈弦滑或數。② 血燥證:皮損淡紅，原有皮損部分消退，很少有新發皮疹出現。皮疹浸潤較輕，干燥脫屑較顯著;可伴有口干咽燥;舌質淡紅、舌苔少，脈緩或沉細。③ 血瘀證:病程日久，皮損暗紅，明顯肥厚浸潤，鱗屑較厚遮蓋紅斑;可伴有心情郁悶，腹脹，女性有痛經;舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。④其他證:是指除外血熱證、血瘀證、血燥證和不穩定證的其他證型。⑤ 穩定證:包括血熱證、血燥證、血瘀證或其他證型。⑥ 不穩定證:是指在血熱、血燥、血瘀3證的中間證型。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準:①符合尋常型銀屑病的診斷;② 依從性好，同意接受調查者。

排除標準:①不符合尋常型銀屑病的診斷;②依從性不好，不同意接受調查者。

1.4 調查表設計

在查閱銀屑病臨床流行病學和中醫證候等相關文獻的基礎上，遵循臨床流行病學調查表的一般原則和方法，設計了“銀屑病的中醫辨證規范研究病例報告表”，涉及患者一般狀況、生活習慣、發病情況、誘發因素、望聞問切中醫四診和皮膚病專科情況等內容，經中西醫皮膚病學、中醫診斷學及臨床流行病學等多學科專家論證和預試驗調查，不斷修改和完善，確定正式調查表。

調查表有關內容的界定:① 發病年齡，指首次出現銀屑病皮損的年齡。② 年齡，指接受調查時的實際年齡。③總病程，指首次出現皮損到接受調查的總時間。④ 本次病程，指本次皮損持續的時間。⑤復發次數，指總病程內皮損復發或加重的次數。

1.5 質量控制

參加流行病學調查的醫師需從事中醫、中西醫結合皮膚科臨床工作3年以上;對所有參與流行病學調查的醫師進行培訓，培訓的主要內容為調查表中所有內容的界定，中醫傳統四診，對皮損的判定和PASI評分要求，銀屑病的辨證分型標準和調查表的正確填寫等。

被調查者要求合作良好，回答切題，記憶可靠。

1.6 數據管理

利用EPIINFO 6.0建立數據庫錄入界面，將全部調查資料以二次錄入的方法輸入數據庫，采用盲法形式審查，對錯漏項目盡量及時修改和補充，以保證數據庫中數據的真實性和可靠性。

1.7 統計學方法

用SPSS 12.0軟件包進行統計分析，計數資料用例數和構成比描述，卡方檢驗進行假設檢驗;計量資料用均數±標準差()描述，根據數據是否符合正態分布分別采用單因素方差分析或秩和檢驗進行假設檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

3家醫院共完成尋常型銀屑病調查表2 675例，其中男性1 521 例(56.9%)，女性1 154 例(43.1%)。患者年齡6～91歲，平均年齡(37.39±14.83)歲。

2.2 中醫證候構成

尋常型銀屑病的中醫證候中，穩定證2 422例(90.5%)，不穩定證253例(9.5%)。穩定證中血熱證、血燥證、血瘀證最為常見，其中血熱證1 489例(55.7%)，血燥證 593 例(22.2%)和血瘀證 323 例(12.1%)，其他證候只有 17 例(0.6%)，因此，血熱證、血燥證、血瘀證為尋常型銀屑病的基本證候。

2.3 基本證候分布與年齡、病程的關系

2.3.1 基本證候分布與患者發病年齡及年齡的關系

尋常型銀屑病不同證候間發病年齡差異有統計學意義(P＜0.01)，血燥證的發病年齡最低，血瘀證發病年齡最高，血熱證發病年齡介于2者之間，詳見表1。

表1 尋常型銀屑病常見中醫證候與發病年齡的關系Tab.1 The rank sum tests among psoriasis onset age and TCM syndromes

不同證候間年齡差異也具有統計學意義(P＜0.01)，血熱證、血燥證、血瘀證患者的平均年齡依次增加，詳見表2。

2.3.2 復發患者證候分布與復發次數的關系

證候分布與復發次數差異有統計學意義(P＜0.01)，血燥證與血瘀證患者的平均復發次數多于血熱證者，而血燥證與血瘀證之間平均復發次數差異無統計學意義，詳見表3。

表2 尋常型銀屑病常見中醫證候分布與年齡的關系Tab.2 The rank sum tests among psoriasis patients’age and TCM syndromes

表3 尋常型銀屑病常見中醫證候與復發次數的關系Tab.3 The rank sum tests among psoriasis recurrence frequencies and TCM syndromes

2.3.3 證候分布與總病程、本次病程的關系

尋常型銀屑病基本證候之間的總病程比較差異有統計學意義(P＜0.01)，血瘀證患者的總病程最長，其次為血燥證，血熱證最短，各證型間比較差異有統計學意義。不同證候間的本次病程比較差異有統計學意義(P＜0.01)，血熱證者本次病程最短，血燥證與血瘀證之間本次病程差異無統計學意義，詳見表4。

3 討論

通過前期的文獻資料整理發現，1949年后北京地區的中醫名家雖然對銀屑病的辨證分型各有側重，但普遍意識到了“血”的重要性，但是沒有形成系統的以血的辨證為主要的辨證方式的觀念［1］，而近10年的綜述也發現目前全國從血論治是銀屑病辨證的主流，但多種學說并存［11］。通過本次調查，分析了由北京地區3家主要三級甲等中醫醫院的皮膚科中醫師對銀屑病患者的中醫辨證分型后發現尋常型銀屑病中醫基本證候為血熱證、血燥證和血瘀證，其中以血熱證最常見，其次為血燥證和血瘀證。基于這樣的結果，我們可以認為，目前已經形成了系統的“從血論治”銀屑病的理論體系，且這種辨證思想為北京地區主要三級甲等中醫醫院的皮膚科中醫師所廣泛采用。

本次研究發現尋常型銀屑病血瘀證的特點是發病年齡較晚，年齡偏大，總病程和本次病程均較長，血燥證的特點是發病年齡較早，年齡中等，復發次數多，總病程接近于血瘀證，但本次病程明顯短于血瘀證;血熱證的特點是發病年齡介于血燥證和血瘀證之間，年齡小，復發次數少，總病程和本次病程均最短。我們前期的調查［12］發現，銀屑病的辨證分型同銀屑病的病期有關，進行期以血熱證為主，退行期以血燥證為主，靜止期以血瘀證為主，并因此推論銀屑病這3種證候之間也存在著時相性，即在發病初期為血熱證，以后隨著病情的好轉或靜止而逐漸轉為血燥證或血瘀證。因此，本研究結果表明血熱證病程最短，血燥證次之，血瘀證最長，可以進一步從側面證實銀屑病這3種證候之間存在著時相性。

表4 尋常型銀屑病常見中醫證候與總病程、本次病程的關系Tab.4 The rank sum tests among psoriasis patients’age and TCM syndromes

本次調查地點為北京地區的三級甲等中醫醫院，所有參與調查的銀屑病患者均不同程度的經過了各種治療，通過總病程和本次病程的時間，發病年齡和復發次數的比較，我們可以預測血熱證屬于易治性證候，血燥證屬于較難治的證候，而血瘀證屬于最難治證候，而我們的中醫臨床治療效果也說明了這一點［13］。

血熱證、血燥證和血瘀證是“從血論治”銀屑病的基本證候，通過臨床流行病學調查發現，這3個證候間不僅存在著時相性，而且治療的難易程度也不同，因此，對銀屑病的防治要按照中醫“治未病”的思想，樹立“未病先防、既病防變、綜合防治”的觀念，深入研究易治性證候“血熱證”向難治性證候“血燥證”和“血瘀證”轉化的原因，根據不同原因采取個體化的防治措施，要充分重視“血熱證”患者的治療和預防，促使病情向消退期轉化，縮短病程，防止復發。

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