低分子肝素聯合充氣加壓裝置用于全膝置換致皮下出血的觀察

付麗敏 張文穎 張 新 朱亞芹 肖天潔 李 霞

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是人工全膝關節表面置換（total knee arthroplasty，TKA）術后常見并發癥[1]。TKA術后DVT發生率為53.8%[2]。應用抗凝藥物聯合抗栓壓力泵對預防DVT有重要作用，可以使DVT發生率明顯下降[3]，但其不良反應也不容忽視。我科于2007年4月—2009年12月對80例行TKA治療的患者采取措施預防DVT，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者中男27例，女53例，年齡59~78歲，骨性關節炎76例，類風濕性關節炎4例，所有患者均進行全膝關節表面置換。入選標準：無凝血功能異常及血液病，無抗凝藥物用藥史，無嚴重的肝、腎、心、肺功能異常。隨機將患者分為治療組和對照組，各40例。治療組中男16例，女24例，平均年齡（67.3±0.8）歲，對照組男11例，女29例，平均年齡（65.5±2.7）歲。2組患者性別（χ2=0.894）和年齡（t=0.36）比較差異無統計學意義（均P>0.05）。

1.2 方法 2組均由相同醫師完成手術，采用靜吸復合麻醉，膝關節前方正中入路。對照組術前1 d至術后7 d，應用藥物低分子肝素鈉5 000 U抗凝，每晚皮下注射。治療組在此基礎上聯合應用抗栓壓力泵（美國泰科SCD Response感應抗栓泵），術后即開始，每次1 h，每6 h 1次。

1.3 監測指標 每日測量患肢髕上15 cm及髕下10 cm肢體周徑，與健肢進行比較，并觀察皮溫、皮色。術前及術后第7天進行彩色多普勒超聲檢查、凝血指標和血小板計數監測。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 12.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方（χ2）檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組術后有1例（2.5%）發生DVT，37例（92.5%）出現患肢皮下出血，對照組分別有6例（15.0%）和3例（7.5%），2組比較差異有統計學意義（χ2分別為3.91和57.80，均P<0.05），見圖1。2組術后其他情況比較差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 2組術后情況比較 （x ±s）

3 討論

靜脈血流減慢、血液高凝狀態和血管內皮受損是DVT形成的三大因素，而TKA術后患者存在以上3種因素，因此TKA圍手術期預防DVT至關重要。本研究應用藥物及物理綜合方法預防DVT的形成，藥物使用的是低分子肝素鈉，物理預防使用的是周期性充氣加壓裝置。

低分子肝素鈉主要通過抗凝血因子Ⅹa的活性起到抗凝作用，而分子質量越低抗凝血因子Ⅹa活性越強，并且抑制血小板的功能降低，微血管通透性增加較少，這樣既發揮了肝素的抗血栓作用又降低了出血的危險。SCD Response感應抗栓泵針對血流緩慢而預防血栓形成，由一個充氣加壓泵和一副氣套組成，氣套為四腔氣囊，工作機制為氣泵以45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力從遠側氣囊向近側氣囊進行階梯式充氣加壓和放氣減壓，而且加壓泵微電腦系統會自動識別不同個體的靜脈再充盈時間，自動設置間歇時間進行下一次加壓，如此反復，從而形成對下肢從遠心端向近心端擠壓的過程，有效地達到了人體下肢肌肉收縮所產生肌肉泵的物理效果，擠壓泵45 mm Hg促進血液回流的效果最佳[4]。

本研究顯示，治療組可有效預防下肢深靜脈血栓，效果優于對照組，但患肢皮下出血發生率高于對照組。而2組患者手術時間、術中應用止血帶時間及術中出血量差異無統計學意義，術前及術后血液檢測指標也無明顯變化。筆者分析皮下出血可能原因有以下幾點：首先，低分子肝素鈉雖然降低了出血的危險性，但出血的可能性還是存在的，而且全部患者在術后都應用非甾體藥鎮痛，也有可能增加出血傾向。其次，TKA手術截骨面較大，滲血較多，因此術后膝關節周圍出血量較多，有一部分血液沿軟組織間隙滲出到皮下組織。有研究顯示60歲以上患者應用低分子肝素鈉發生出血并發癥的概率高于60歲以下患者[5]。本研究80例患者年齡在59~78歲，因此，年齡較大也可能增加患肢皮下出血的風險。并且老年患者血管硬化，脆性增加，彈性降低，毛細血管及小血管受到一定的外壓即破裂出血。在患者存在出血傾向的同時抗栓泵對于下肢的擠壓造成了毛細血管的破裂。老年患者行TKA術后，應用低分子肝素鈉聯合抗栓壓力泵時術后鎮痛是否能減少非甾體藥物的用量，調整應用抗栓壓力泵的時間及次數是否對預防出血有利，都有待進一步研究。

[1]朱刃,魏社軍,吳思旺.骨科大手術下肢深靜脈血栓的早期診斷[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(6):730-734.

[2]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華骨科雜志,2009,29(6):602-604.

[3]黃穎，薛柏余，于雪.壓力抗栓泵輔助預防老年膝、髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].微創醫學,2007,2(3):188-189.

[4]楊效寧,孫一公,龔亞輝.小劑量低分子肝素結合下肢氣囊壓力泵預防全髖關節置換術后深靜脈血栓形成的研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(3):264-265.

[5]洪志群,郭文榮,余涓.髖膝關節置換術圍手術期對深靜脈血栓的預防與治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(3):229.