游離皮片移植術臨床護理路徑表的編制

李婧茹牛扶幼

1）鄭州大學護理學院 鄭州 450052 2）鄭州大學第一附屬醫院整形外科 鄭州 450052

臨床護理路徑（clinical nursing pathway,CNP）是針對特定診斷和治療（手術）的患者群體制定的一種優化、簡化和增效的護理管理模式[1]。游離皮片移植術,是整形外科最基本、最常用的一種治療方法。鑒于CNP適用于發病率高、醫療費用高、診斷明確、治療護理有一定模式可循的手術病例這個特點[2],我們選擇整形外科行游離皮片移植術患者作為CNP的實施對象,進行臨床護理路徑表的研制。

1 資料與方法

1.1 一般資料自行設計住院患者信息采集表,收集2009-09～2010-03在鄭州大學一附院整形外科病房,行游離皮片移植術患者全部住院病案信息,按手術時間先后排序,共100例,男56例,女44例；年齡11個月～ 65（24.9±9.2）歲。全部治愈出院。

1.2 標準診療護理項目的確定

1.2.1 醫囑類項目的確定：整理樣本病例醫囑信息,對患者住院期間的醫囑進行標準化處理,并重新命名和分類整理,共有醫囑66項；逐一統計各項目使用頻數,計算使用比率；根據帕雷托（Vilfredo Pareto）2-8法則[3],選擇應用比率＞80％的項目作為入選對象,共33項。

根據帕雷托圖法[4],對醫囑中各診療項目進行主次分析。由圖1可知,累計百分比在0～80％內的主要因素有36項,為A類因素,如“護理級別”等；累計百分比在80％～90％內的次要因素有6項,為B類因素,如“持續低流量吸氧”等；而90％～100％的因素為C類因素,如“烤燈照射”等。

圖1 游離皮片移植術患者診療項目應用主次分析

結合圖1,整形外科專業醫護人員討論意見如下：①臨床最常用的36項A類因素均為診療常規內容；6項B類因素可根據患者具體情況應用。②在入選項目的基礎上,又增加了漏選項目“抗瘢痕藥物”、“使用彈性織物壓迫保護傷口”兩項。為進一步明確選擇項目是否合理,又進行了一段時間的臨床實際調查。結果顯示,入選項目基本涵蓋常規醫囑內容。

1.2.2 非醫囑類項目的確定：非醫囑類項目的確定可依據《臨床技術操作規范?整形外科分冊》、《醫療護理技術操作常規（第四版）》、《病歷書寫基本規范》、《河南醫療機構醫療護理核心制度》、《美容外科學》、《美容外科護理學》、整形外科相關管理制度等,結合臨床實際調查和整形外科專業醫護人員意見后確定。

整形外科專業醫護人員認為早期壓瘡預防、術區抬高制動、密切觀察術區血運狀況是提高患者舒適度、減少并發癥、降低住院天數的主要因素,而這些用路徑的形式難以表達。因此,我們制定了3個配套方案：早期壓瘡預防方案、早期體位評估方案、術區血運觀察方案。

1.3 標準住院天數的確定統計100例住院患者住院費用,發現其隨著住院時間的增加呈上升趨勢。因此在保證醫療質量的前提下,通過縮短住院時間可以進一步降低住院費用,節約醫療成本,減輕患者經濟負擔。

1.3.1 項目時間管理法[5]：一般情況下,患者于入院后次日進行各項檢查,收到結果報告后擇日安排手術,術后進行恢復治療,植皮區首次更換敷料觀察移植皮片成活情況,病情穩定后拆線出院。由此確立診療過程的3個關鍵時間點為入院日、手術日、出院日。按診治流程進而確定5個主要階段：①入院接診（1 d）；②術前檢查與準備（1 d）；③手術（1 d）；④術后恢復期（8～10 d）；⑤ 拆線出院（4 d）。診療過程需15～17 d。

在此基礎上,確定8個主要環節及其內容：入院接診、術前檢查與準備、手術、術后監護、恢復期治療、植皮區首次更換敷料、拆線、出院指導。

1.3.2 中位數法：由圖2可知,住院時間呈偏態分布,經計算該樣本中位數為15。

圖2 100例患者住院天數頻數直方圖

根據兩種方法調查結果,結合臨床實踐并參考科室醫護專業人員意見,最后確定標準住院時間為16 d,即術前2 d、術日1 d、術后 13 d。

1.4 臨床護理路徑表的設計方法CNP表格具體內容應包括：①路徑應用對象；②住院日標準；③標準化并分類匯總診療護理項目。根據臨床護理路徑的思想精髓,結合整形外科管理現狀,我們采用“項目-時間”矩陣的工作流程圖形式設計表格：橫軸為住院時間,縱軸為標準診療護理項目。

2 結果

根據上述結果,以“項目-時間”矩陣格式制定游離皮片移植術CNP表格。

3 討論

本研究收集的病例資料來自三甲醫院,已建立較完善的成本核算管理及標準化信息管理體系,病例醫囑記錄能夠真實反映臨床工作的實際過程,可作為確定醫囑項目的主要依據。

臨床用藥種類繁多,特別是抗生素的使用,與患者病情、臨床醫師的用藥習慣、臨床經驗等有關。所以應根據患者病情及醫院實際情況,對臨床用藥的規范暫規范到類而不具體到名,但須符合臨床用藥基本原則。

在制定CNP標準住院天數時,應將病例的診治過程假設為一個理想的、順利的過程[6]。其中關鍵步驟是保證其有效實施的重要內容[1]。關鍵步驟完成與否、是否在規定時間內完成,直接影響路徑的完成。

非醫囑類項目的三個配套方案,在路徑實施過程中可根據患者的具體情況進行健康指導。以早期體位評估方案為例,游離皮片移植術患者存在供皮和植皮兩個術區,因此術后早期,為防止移植皮片移動或錯位,利于皮片成活,采取合適體位對患者尤其重要：植皮區位于肢體、關節附近者,應局部固定、制動,抬高患肢,防止水腫,限制臨近關節活動；植皮區位于口周、面部者,應盡量減少咀嚼動作；植皮區位于背部、臀部或大腿后側,可采取俯臥位或盡可能適當臥位,避免皮片因長時間壓迫而壞死；為改善局部靜脈回流,植皮區應略高于心臟水平。

由于患者創面情況不同,所取皮片的部位、面積大小及厚度各異,因此植皮區首次更換敷料及拆線時間不盡相同,需視具體情況酌情確定。對于無菌創面,一般應在植皮術后8～10 d首次更換敷料：血運豐富的部位,如頭頸部,較為提前；而四肢、軀干部等血運較差部位時間可適當延長。皮片在移植成活后10 d,纖維性愈合已較牢固,可酌情拆線：原則上,頭頸部拆線一般為8～10 d,四肢、軀干部為12～14 d,全厚皮片可適當延長[7]。因此,我們只能初步確定植皮區首次更換敷料的時間范圍,將其硬性規定在某一日是不合適的。

[1]H ealy W L,Io rio R.Impact of cost reduction programs on short term patient ou tcome and hospital cost of total knee arth roplasty[J].Bone Join tSurg Am,2002,84A（3）：384-393.

[2]吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學出版社,2002：4-7.

[3]理查德?科克著,李漢昭編譯.帕雷托80/20效率法則[M].北京：海潮出版社,2001：63-110.

[4]任真年.現代醫院醫療質量管理[M].北京：人民軍醫出版社,2002：175-182.

[5]趙玉枝.項目的時間管理在工程設計中的應用[J].郵電設計技術,2003,（10）：43-48.

[6]周保利,英立平主編.臨床路徑應用指南[M].北京：北京大學醫學出版社,2007：8.

[7]陳言湯主編.美容外科學[M].北京：人民衛生出版社,2002：96.