財務視角下的“新農合”利弊解析

張華芳

摘要：在“新農合”醫療改革的試點和實施過程中，遇到一些新的問題，實際的情況總是不斷變化，文章試圖闡述在實踐中的各種體會、心得，對該項工作提出了一些合理的建議。

關鍵詞：“新農合”醫改；保險；基金；建議

我國是一個農業大國，十億農民的醫療保障一直是各屆、各級政府作為民生問題中的重點之一，新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是我國政府為了提高農民健康水平，加快統籌城鄉發展而實施的由政府、集體和個人參與的新的農民合作醫療模式，它是惠及我國億萬農民的一項新制度，目的是為了減輕農民看病的經濟負擔，提高農民健康水平，對促進農村經濟發展和穩定具有非常重要的意義。經過幾年的試點工作，目前已取得了一定成效，在一定程度上緩解了看病難、看病貴的矛盾，初步遏制了因病致貧、因病返貧現象。我院積極響應國家號召，在試行過程中也出現了一些新的情況和問題，需要做進一步研究和探索。

“新農合”是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。是解決農民基本醫療的一種農村醫療保障制度。到2010年,新型農村合作醫療制度已基本覆蓋農村居民。重點解決了大量農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題。

籌集到足夠的資金是任何保險能夠順利進行的重要保證。對于新農合而言，實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

另外，對我國農村合作醫療改革，城鎮和農村居民一視同仁。在法律上,國家還應該通過相關的立法文件,對農民參與社會保險予以嚴格的乃至于是強制性的規定,從長遠上解決農民的醫療保障問題。在網絡建設上我國目前的條件下建立健全農村醫療網絡。在資金籌措上農村合作醫療保險資金的籌集應采取以個人交納、集體補助、政府支持三結合的辦法。

“新農合”醫療以“大病統籌”為主，重點解決農民因病致貧、因病返貧的問題，改變了傳統的合作醫療主要以解決小傷小病，抗風險能力差的問題。

“新農合”醫療制度與醫療救助制度“有限捆綁”,醫療救助資助農村特困戶參合,除享受新型農村合作醫療保障外,還可繼續享受醫療救助。

作為政策的執行部門，我院財務科在容許的范圍內，做到了充分考慮廣大患者的利益，特別是農民父老鄉親的切身利益。在實踐中，我們發現一些具體的有待提高的地方。主要是報銷比例的困惑和報銷手續的煩瑣。

一、從財務的角度，我們認為以下的實際有待改進

1、總體醫療費用較高，新農合的風險和農民的負擔的增加

從總體上看，“以藥養醫”的體制與醫療機構的公益性質不相適應，開源沒有節流，出現了醫療費用較高的問題。在醫療服務中，有的醫療機構不管大病小病，亂檢查、亂開藥。由于過度醫療行為，致使醫療費用居高不下。我院堅持“慎待病人、善待病人、儉待病人”，總是為患者考慮。但是總體來說，小的醫療機構出于自身利益的考慮較多，如2007年泰州市海陵區農村人均籌資標準為60元，但當年發生的住院費用為人均201元，用每人每年60元的合作醫療資金來支付201元醫療費用，名義上農民有了保障，但負擔仍然較重，真正獲利的是一些醫療單位。

2、起付線設置過高，報銷比例偏低，個人負擔較重

新農合制度的核心是保障農民身體健康，減輕農民醫療費用負擔。但從目前看，有些地方的農民雖然參加了新農合，但因起付線這道門檻過高，致使一些農民患大病也不敢入院治療，尤其是部分貧困農民更是望“醫”生畏，望“院”興嘆！農民患大病需要到級別較高的醫療機構就醫，而恰恰是級別越高的醫療機構起付線越高。在貧困人口中，一旦有人患了大病，莫說是支付不起醫療費用，就是連醫院門檻也邁不進去。如2007年泰州市海陵區住院病人4070人，發生住院醫藥費用2328萬元，補償費用為520萬元，補償率僅為22%，其中在市級以上的醫療單位的醫藥費用1716萬元，補償費用為339萬元，補償率僅為19%。可見遠遠不能解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題，顯然醫療保障嚴重不足。

3、只報銷大病住院醫療費用，而不報銷門診醫療費用，覆蓋面窄

只報銷大病住院，而不報銷門診醫療。事實上放棄了大多數人的基本需求保障。畢竟得大病的人是少數，而得常見病的人是多數。許多農民認為真正需要優先關注的、與廣大農民基本健康關系更為密切的是常見病和多發病。另外從衛生投入績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病、多發病的及時干預。

只保生病住院,不保傷殘。農村在外務工人員出現交通事故、工傷事故或意外傷殘較多,醫藥費負擔較重,但不在農村醫療保險范圍內。

農村五保戶、重點優撫對象和特困家庭的問題這部分人群雖經民政部門撥付專款參加了新農合，但多數人無力支付住院醫療費用的個人負擔部分，仍解決不了實際就醫的資金困難。

4、報銷手續復雜,看病審批環節多

特別是外出打工農戶報銷要到原就診醫院補開用藥清單,往返幾天,既費時又費錢。此外,逐級轉院就醫也需要經過層層審批,個別急診病人由于逐級轉診制度延誤了農民就醫的最佳時期，導致了醫患矛盾的增加，農民意見較多。

政策的制定和執行需要多個反復，相信我們的政府會在農民的醫療保障中逐步完善“新農合”的醫療制度。

二、作為財務部門人員，對于資金的運作，我有自己的看法和建議

1、資金問題是新農村制度成功運行的基礎與關鍵，因此必須在籌資渠道、籌資標準、籌資順序等進一步進行探索與完善。從我國現階段的實際情況出發,由國家完全負擔農民的醫療費用是不可能的,靠集體經濟組織負擔農民的全部醫療費用也不現實,完全由農民個人自理也是困難的。因此,現階段我國新型農村合作醫療的資金籌集必須堅持多元化籌集的原則。

一方面，繼續推行政府、集體、個人三結合的方式。在現階段，應仍以政府為主。新型農村合作醫療的大額資金籌集應主要由中央政府、省級和地方政府承擔,特別是中央、省級政府應在貧困地區合作醫療籌資中承擔更多的責任。

另一方面,應積極鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度。隨著社會經濟的發展,社會各界人士有扶持社會福利事業的愿望,愿意對農村衛生事業提供無償地捐贈。為了吸引社會資金支持農村合作醫療工作,各地政府應制定相關的稅收優惠政策,對捐資支持發展新型農村合作醫療或捐助農村特殊困難戶繳納合作醫療資金的民營企業或村辦企業,可視他們捐助的金額抵減部分稅款,從而鼓勵更多的社會資金支持發展新型農村合作醫療。

2、在確定合作醫療籌資標準和補償標準時，必須從我國各地區、不同收入和消費水平的農民實際出發,吸收和借鑒醫療保險的一些原理和管理方式,因地制宜,創造和設計出適宜不同類型農民的合作醫療模式,使同一個縣、同一個鄉有多層次、多形式的合作醫療模式并存,讓群眾自由選擇,自愿參加。如在進行新型農村合作醫療制度的籌資標準和補償標準的設計過程中,可根據人們的實際收入水平和對醫療服務的需求,提供高、中、低等多個等級的合作醫療模式。繳納合作醫療資金多的農民不僅可以享受更多的醫療服務,而且享受的報銷比例也較高；而繳納合作醫療資金少的農民可以享受到的醫療服務較少,報銷比例也較低。這樣的制度安排,對每一個農民來講都是有吸引力的,他們可以根據自身的年齡特點、工作特點、身體特點、個人或家庭收入狀況等,自行選擇醫療保障水平的等級,這就可以大大調動農民參合的積極性,提高農民的參合率。而且這樣的制度安排也可以在一定程度上避免保險意義上的逆向選擇和籌資意義上的逆向選擇,使合作醫療真正體現出“公平性”原則和可持續性發展的特點。

3、在新型農村合作醫療制度的試點過程中,由于中央和地方政府提供補貼,農民在醫療保障方面的投資成本下降到原來的1/3。但在籌資順序上過去是自下而上的籌資順序，即農民先行出資到位，政府核實后配套的方法。但是,由于過去某些政府部門亂收費或違背承諾的記憶使農民對政府的出資承諾缺乏信心,所以農民采取了“只有政府先出錢我才能出錢”的策略。而政府政策規定的籌資程序與農民的想法恰恰相反,地方政府的出資是以農民的出資為前提的,中央政府為了控制地方政府的道德風險行為,又采取了“只有地方政府先出資我才出資”的辦法。這種自下而上的籌資順序,使新型農村合作醫療籌資很容易陷入農民與政府之間以及各級政府內部的重復博弈之中,制度建設進程容易受阻。而且,這種自下而上的籌資順序還容易引發地方政府弄虛作假,套取國家資金的現象。為改變這種狀況,就應將這種自下而上的籌資順序調整為自上而下的籌資順序,即由國家財政先按農民人頭撥付新型農村合作醫療基金,然后由地方財政(主要是省級財政)按照中央撥付的資金額加以配套,最后憑著已經到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分。這樣做,既可以消除農民心中的疑慮, 又調動農民繳納合作醫療基金的積極性,提高農民參合率。

4、籌資方式選擇得合理與否關系到籌資效率和籌資成本的大小。農民個人籌資既是新型農村合作醫療建立與可持續發展的關鍵,同時也是新型農村合作醫療資金籌集中最為困難的環節。過去多采取上門籌資方式，經過實踐可采用協議委托籌資、滾動籌資等多種高效、快捷的籌資方式。協議委托籌資方式是指在農民自愿的前提下,由鄉鎮政府、信用社和農戶3方簽訂協議,委托各鄉鎮信用社定期從農民的個人賬戶中統一代扣農民參合資金。這種做法的好處是突破了政府逐戶上門收取農民參合資金的繁瑣工作流程,籌集農民參合資金更為便捷和低成本,而且也更有利于對合作醫療基金的管理。所謂滾動式籌資方式是指參加新型農村合作醫療的農民在定點醫療服務機構就診或住院減免補償醫藥費用時,本著自愿的原則,用減免或補償所得的費用預繳該戶次年參加新型農村合作醫療資金的方法。該方法利用農民獲得新型農村合作醫療補償時的喜悅心情,降低了農民對參合繳費的抵觸情緒,是一種不違背自愿原則的交費方式。在實踐中還可進一步探索其它籌資方式進行交流推廣。

5、為了克服農民由于各種因素，參保意愿不足，缺乏保障,患病后可能給個人及社會帶來的傷害。保證籌資機制的穩定和新型農村合作醫療制度的可持續發展,新型農村合作醫療在強調農民自愿參與的同時,還必須輔之以一定的強制性參加措施。因為只有通過一定的強制性參加措施,才能保證新型農村合作醫療這一惠民制度的廣覆蓋,達到在較大的投保人群中實現風險共擔的目的,從而增強農民群眾抵御疾病風險的能力。而且,強制參加也能有效地避免自愿參加原則下的“逆向選擇”,增強基金的收支平衡能力,確保該制度的可持續發展。從世界各個國家和地區的經驗看,政府強制性的衛生政策也是任何健康保障制度得以順利完成的最重要和直接的因素。因此,在新型農村合作醫療試行幾年后,在大多數農民對合作醫療的認識程度已經有所提高的基礎上,可借鑒社會醫療保險的管理思路,在籌資的某些環節上實施“準強制”措施。比如,可結合中央政府對農村逐年加大的轉移支付力度,把對農民進行農業生產的直接補貼的一部分,強制性地轉為仍然與農業生產相聯系的醫療補貼,成為農民參加合作醫療的資金。這樣做,不但可以提高農民參加新型農村合作醫療的覆蓋率,而且有利于新型農村合作醫療制度的可持續發展。

6、對有些慢性病、住院病分娩，特殊病種、人身事故以及部分弱勢群體實行門診住院等應納入補償范圍。同時合理提高分段比例，實行二次補償，盡可能大病大計，小病小計，提高農民參合積極性，讓農民享受更多實惠。這樣，可以擴大受益面，能增強新農合的凝聚力，有利于新農合的鞏固與發展。

7、起付線高、報銷比例低是農民對新型農村合作醫療不滿意的主要原因之一。新型農村合作醫療補償標準確定的以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度基本原則。科學評估、及時調整補償方案,確定合理的補償比例、起報線和封頂線,確保基金使用既不超支,又能有效遏制統籌基金的沉淀,擴大農民的受益面和提高對農民的補償程度,保證參合農民真正能得到實惠。

8、對農村五保戶、特困家庭和高額醫療費用病人的救助辦法,可通過政府投入和社會捐助等渠道籌集并建立獨立的醫療風險救助基金,加大對他們的救助力度。對參加新農合，但并未發生住院費用的人群，可以采取一定的獎勵政策，如提供免費體檢、建立健康檔案等。

9、充分發揮區新型合作醫療管理委員會和監督委員會的管理職責，保證政府補助資金按時到位和合作醫療資金專款專用、封閉管理。完善范資金管理、使用、撥付等制度。堅持報銷公示制度，縣(市、區)、鄉、村定期公布資金使用情況，公開接受社會和群眾監督。加強財政、審計監督力度，定期向社會公布資金使用情況，接受社會監督，真正取信于民。財政、審計部門定期抽查資金運行情況，保證資金安全。醫療機構自身也要有監管的機制，確保“新農合”的各項政策能落到實處。

10、應把“如何用最低的行政管理成本，最有效的費用控制手段，管好、用好參保農民的救命錢，最大限度地解決農民看病難、看病貴”的問題當做當前新農合工作的重中之重。建立以“總額控制下項目付費制”為核心的醫藥費用綜合控制體系，采取行政、規章、經濟等多種手段強化定點監管，控制醫藥費用不合理增長。

11、醫療基金主要是補助參加新型農村合作醫療的農民的大額醫療費用或住院費用。“新農合”采取了風險型的補償機制。因為在醫療保險中人們首先考慮的是大病的醫療保險，因此也很容易為廣大農民所接受，改變了過去的那種單純福利型、單純風險型的補償方式，對參加新型農村合作醫療的農民，年內沒有動用農村合作醫療基金的，可以安排進行一次常規性體檢。從而增加參合農民的吸引力，便于新型農村合作的可持續性。

總之，“新農合”還要在今后一段時間內不斷地探索，在全國各地根據實際情況逐步找到更加完善的方案。切忌一刀切，在中央的統一部署下，各地因地置宜，把這項工作做到更好。

參考文獻

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