經濟欠發達地區新農合可持續發展分析

閔帥

[提要] 新型農村合作醫療（簡稱新農合）的全面覆蓋對經濟欠發達地區的經濟社會發展有著重大意義，但也存在一些制約因素，妨礙其可持續發展。基于東部麗水市實例分析表明，經濟欠發達地區新農合可持續發展制約因素主要是行政機構負擔過重、合作醫療機制還未充分發揮、合作醫療保障能力有限、定點醫療機構公益性不足等問題。只有突出合作醫療機制、全面提升社會治理能力，才能消除相關制約因素，促進新農合持續健康發展。

關鍵詞：經濟欠發達地區；麗水市；新農合；可持續發展

本文系浙江社會科學界聯合會年度研究課題（課題編號：2011N003）成果

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

原標題：經濟欠發達地區新農合可持續發展的制約因素及對策——基于東部麗水市的實證分析

收錄日期：2016年10月11日

麗水市地處東部內陸，是東部經濟發達省的一個經濟欠發達地區，經濟起步較晚，處于全國經濟社會發展的平均水平，但是落后于全省平均水平。2010年，全市農村居民人均純收入為6，537元，是全省平均值的58%；同年底，麗水市實現了新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）對全市農村居民的全面覆蓋。

一、行政力量的介入和大力推動是新農合快速覆蓋的主要推手

（一）各級政府將完成新農合醫療籌資等任務當作政府的首要工作來完成。全面推廣新農合制度以來，為落實新農合發展的計劃目標，各級政府強調集中主要精力，打好新農合籌資仗，強化責任，積極引導廣大農村居民參加新農合。2007年初，為了完成省政府做出的新農合人均籌資水平60元標準的目標，云和縣通過縣政府辦公會議討論并決定，當年度新農合籌資差額65.8萬元全部將由縣政府承擔，為全縣82，248位參合農村居民每人補貼8元，維護農村居民的參合積極性，把參合率提升至94.6%，居全市第一位。2010年，云和縣采取對參合的少數民族群眾進行扶持等政策，縣財政支出26萬多元對其個人繳費部分的50%予以補助；當年1月，全縣就圓滿完成新農合全年的籌資任務，參合率上升至98.3%。

（二）政府積極解決新農合發展中的各種束縛，為新農合發展提供良好的平臺。新農合的經辦機構的新建、日常運行和業務能力建設等都需要較高的啟動經費和運行費用，各級政府主動承擔，減輕新農合發展的資金壓力，維護新農合基金的安全。2008年，龍泉縣政府完成財政籌資20余萬元，為全縣所有建制鄉鎮衛生院及分院配備了電腦、打印機等設備，對操作人員進行了專項培訓，使定點醫療機構信息化率達到100%，實現實時聯網報銷，規范了新農合報銷結算制度。2010年，青田縣動用縣財政，增加合作醫療辦公室人員編制，為各鄉鎮配備專職或兼職經辦人員，提高新農合的監管水平，為嚴格合作醫療的初審提供了人員保證，有助于維護新農合的平穩運行。

（三）政府不斷加強對新農合的基金管理和監督，保證新農合的平穩運行。為了切實加強新農合基金管理，各區縣市政府建立健全對定點醫療機構的監管機制，防范開大處方藥、做不必要的檢查、違規套取新農合資金現象的發生；積極推動了新農合經辦服務和醫療機構的分離，實行管理專人專職、異地任職、定期輪崗，以確保新農合的獨立性；規范新農合審核流程，建立稽查制度等，嚴令禁止經辦機構擅自變更支付項目和報銷范圍、提取管理費用等；積極推進新醫改，規范醫療服務行為，要求合理用藥，加強住院病人的基礎信息、門診情況、化驗情況及信息管理，以控制醫藥費用不合理增長。

二、經濟欠發達地區在推進新農合可持續發展中面臨的問題

（一）基層政府對推動新農合的深入發展負擔過重，激勵不足。各級政府的高度重視和行政力量的積極推動是新農合全面覆蓋的主要推手，但是基層政府缺乏推動新農合升級的內驅力，原因在于經濟欠發達地區無法避免在人力資源上對發達地區進行“逆向補助”。當前，農村地區普遍存在著青壯年勞動力到縣外、市外發達地區務工的現象，經濟越不發達，外出務工人員越多，然而，出外人員只能在原籍才能享受到新農合的相關保障。2009年，麗水市農民工參加工傷保險、城鎮職工基本醫療保險的比例分別只有24%、19%，多數人通過新農合獲取醫療保障。這意味著農村勞動力的紅利為經濟發達地區享有，而老幼弱病殘的社會負擔是由經濟欠發達區域來承擔，加之經濟欠發達地區農村居民相對數量多，新農合籌資水平、保障能力和服務水平的一般性提高，都必然引起籌資總額較大幅度的增長；而基層政府總體可支配財政收入不高，還承擔著扶貧救困、經濟發展和社會穩定等社會責任，因而對完善相關機制制度、提高新農合報銷比例、方便異地就醫報銷、增加參合人員的實惠的積極性不高；對其新農合發展中遇到的問題傾向于利用行政手段和政府壓力來解決。

（二）農村居民籌資負擔感強，有病及時就醫的意識不足。農村居民新農合籌資負擔感強烈，一是因為人均收入不高。雖然參合農村居民2011年度個人籌資負擔僅為100元，占人均籌資的30.9%，占當年農村居民人均純收入7，164元的1.4%，但是從農戶戶主完成全家籌資的角度來考慮的，對三口之家，個人月收入的50.4%用于繳納全家的參合費，壓力感明顯。對自負籌資比上漲過快的預期，也加重了農村居民參合的負擔感；二是因為農村居民對政府財政補貼的感知度不高。即便是在家庭賬戶管理模式下，個人對已經繳納資金也沒有控制能力，除非家庭成員生病，自籌資金“只能是對他人的資助”，自己沒生病吃了虧，參合不值；三是對縣域合作的認同感低。新農合以縣為單位進行籌資，超出了農村居民社區的范圍，農村居民少有機會參與新農合事務的管理和監督；集體經濟組織缺乏籌資補助能力，也降低了農村居民新農合的主人翁感。農村居民參合意愿不高，影響了其養成有病及時就醫的意識，也限制了其對新農合事務的參與。

（三）合作醫療機構未能根本扭轉“看病貴”的問題。當前，新農合的組織實施和監督檢查是由隸屬于衛生行政部門的新農合工作管理委員會來負責的，它既支配著地方醫療服務機構，又監管著新農合部門，處于運動員兼裁判員的雙重身份，缺乏對醫療機構的監督管理并督促其提高服務質量和服務水平、改變以藥養醫并降低醫療服務價格的動力，也缺乏推動基金管理機構成為獨立運行的機構的動力。新農合基金管理機構只對合作醫療審核、報銷、統計、審批、轉院等工作負有責任，對基金安全只負有分析報告的義務，還沒有形成代表參合人員利益的獨立地位，缺乏獨立選擇定點醫療機構、與定點醫療機構進行議價的權力和利用其購買力來最大限度地維護參合人員利益的能力。在以藥養醫沒有根本改變的情況下，加之醫患雙方信息的不對稱，醫療機構傾向于使用基本藥物目錄外的藥品和做不必要的檢查以增加收入，而這些醫療費用并不在新農合報銷的范圍內，這就造成參合人員實際自負醫療費用比新農合設計負擔比高得多，“看病貴”的問題沒有根本解決。

在對醫療機構的醫療行為缺乏控制的情況下，新農合實行控費制度只能是對患病農村居民獲取醫療補償的限定，不能實質上降低醫療費用，也無法對參合農村居民的就醫行為形成實質上的控制。為了避免誤診誤治造成的負擔，很多參合農村居民選擇享受較低的報銷，到更高層次醫療機構進行治療。患病農村居民盲目流向上級醫療機構，增加了縣市級醫療機構的負擔，造成了中心醫院忙于常見病癥治療，難以提高醫療技術；同時，又造成村級醫療衛生資源的浪費，降低了政府投資鄉村衛生室的積極性，使農村醫療衛生條件長期得不到改善，造成了“看病難”的問題。

（四）農村居民健康“守門人”制度還未形成。由于新農合缺乏有效措施改變定點醫療單位的趨利性，沒有醫療機構代表農村居民的利益，對農村居民的醫療保健直接負責，熟悉農村居民的健康狀況，給患病農村居民最適合的醫療保健，以最少的錢購買最優質的醫療服務。對農村居民個人健康狀況最熟悉的鄉村醫生不僅與參合農村居民無直接利益關系，還普遍存在技術骨干短缺、整體素質不高、醫療水平相對有限、財政補助不足等問題，甚至出現看錯病、開錯藥、打錯針、造成間接傳染等醫療事故，根本不能發揮“守門人”的作用。由于缺乏專業的醫療顧問，患病農村居民與縣級醫院信息完全不對等的劣勢的競爭地位，難以對醫療過程和醫療單位形成最有力的監督。即使對醫療服務有疑問，如果沒有熟悉的醫生，患病農村居民也往往無法提出質疑。據各區縣市新農合章程規定，農村居民要就近到鄉鎮衛生院看病，并遵循相關轉院手續和報銷比例；在私立或營利性醫療機構住院所發生的符合規定醫療費用報銷比例，按縣內分段報銷標準的50%執行。這些規定不是增強農村三級服務機構的公益性，而是排斥了社會資本的競爭，無助于加強對醫療單位行為的控制，反而鼓勵了其趨利性，強化了農村醫療市場的自然壟斷，造成醫療單位開大處方、做不必要的檢查、多收費、醫患合謀騙取基金等問題屢禁不止，無助于緩和緊張的醫患關系。

三、增加內動力，實現經濟欠發達地區新農合可持續發展

（一）要明確中央政府、省政府對基層政府轉移支付的責任，促進區域經濟社會的協調發展。中央和省政府合理地承擔新農合的籌資任務和運行費用，平衡各級政府的財政收入與財政負擔，提高基層政府推動社會進步和人力資源發展的積極性，避免經濟欠發達地區政府財政負擔過重，增強欠發達地區與經濟發達地區的競爭能力，吸引青壯年農村居民、吸引有知識的新生代農村居民就地就業，相對降低留守的老弱病殘幼等群體對比較貧乏的醫療資源的壓力，避免經濟欠發達地區對經濟發達地區的逆向補助，推動落后地區的經濟發展，促進區域經濟的持續健康發展。各級政府通過法律手段、財政政策來推進各地新農合制度的健康發展，堅持因地制宜，根據發展水平和地區特點來完善具體制度，加快新農合的制度創新。

加快信息化建設，排除地方保護主義隔閡，擴大縣縣、市市、省省之間的合作，溝通新農合與城市居民醫療保險的合作，真正實現參合農村居民信息、醫療衛生資源和社會經濟資源的共享，促進人力資源的共同發展和人民健康水平的穩步提高。為此，各地必須取消到縣市省外就醫、外出期間住院的手續限定，簡化轉院或備案手續，增加出外就醫報銷比例，使參合農村居民能夠就近就醫，異地就醫，保證新農合對流動人員的覆蓋，避免醫療保障制度的真空。經濟發達區域應該做好有暫住證的農民工的城鎮居民醫療保險制度，并與勞動力輸出地新農合管理系統建立信息共享制度，完善流動務工人員在外就醫的報銷制度，避免出現貧困地區對富裕地區的長期的逆補償，保證經濟社會的可持續發展，做到合作共贏。加快以新農合省級信息平臺和中心數據庫為核心的新農合信息系統的建設，服務于各地新農合決策和運行，為各縣市合作醫療管理部門直接管理參合農村居民異地就診數據信息，對異地間就診費用進行審核、補償和結算等提供技術的支持，避免異地就醫中醫患合謀或患者多地重復報銷等欺騙合作醫療資金的問題，保證合作醫療資金安全。

（二）推進核心制度創新，突出合作醫療的優勢。政府要充分發揮其頂層設計的優勢，以立法的形式明確各級政府、醫療機構、社會組織和農村居民在新農合事業中的權利和義務，為新農合的持續發展提供法制基礎；在實踐中根據實情、民情因地制宜，不斷調整和完善具體制度細節；積極探索新農合基金獨立運行制度，完善行政和社會監督制度，避免衛生行政部門直接干預新農合事務，使新農合基金真正成為醫療單位和患病農村居民之外的第三方者付費，利用其對等的專業技能和集體購買的能力，提高患病農村居民與醫療機構的談判能力，形成對醫療衛生服務的質量、數量和費用的有力監督，避免做不必要的檢查、開大處方等過度醫療行為。試行農村居民醫療健康“守門人”制度，由一名或數名全科醫療擔負一個農村社區的保健任務，實行定額醫療費用，病人選擇醫生，醫生必須給予其病人最合理的醫療照顧，保證最優治療方案的采用，盲目轉入重點醫院或在基層醫院、專科醫院治療效果不好，將會增加責任醫生的定額資金的負擔，最合適的治療可以節約定額資金，使醫生真正關心農村居民的健康，客觀上又節約了醫療資源，維護了新農合資金的安全。在條件成熟的情況下，逐步消除新農合與職工醫療保險、城市居民醫療保險的差距，消除城鄉差別，維護社會公平。

（三）培養農村居民合作事務的參與能力和監督能力，提高其自身健康意識。除了各級人民代表大會、政協會議、政府社保等部門對新農合的監督之外，關鍵是要動員農村居民對新農合事業的積極參與和對新農合運行的有力監督。農村居民是新農合的主體和直接受益者，沒有農村居民對新農合的深入了解、監督、信任和參與，就沒有新農合的平穩運行，就不能保障農村居民的切身利益。為此，必須增加新農合運行的透明度，保證農村居民獲知新農合基金的籌集、使用、結轉等信息權利，保護農村居民對新農合事業的知情權；積極宣傳并保障參合農村居民的相關權利，培養農村居民參合的積極性和對新農合運行的監督意識；理順參合農村居民對新農合監督的各種渠道，豐富新農合監督的途徑，方便參合農村居民對新農合的監督。農村居民對新農合事業的監督，反過來會提升農村居民參合的積極性，也有助于農村居民合作意識、法制精神的培養，有助于合作醫療運行成本的下降。相關機構要做好宣傳，鼓勵農村居民關注自身健康，做好身體的保健，逐步增加免費健康檢查的頻率；要大幅度提高門診報銷比例，避免小病拖成大病才能得到更多的補償，激勵農村居民小病及時就醫，避免無病折騰出病，小病拖成大病，既消耗了公共資源又增加了身體的痛苦。隨著新農合基金的擴大，保小病的條件已經具備，應適時把“保大病，兼顧小病”次序調整“重保健，保小病，統籌大病”。

（四）創新基層醫療衛生組織，打造農村居民健康的“守門人”

首先，完善競爭有序的農村醫療衛生服務體系，提高農村醫療市場優質資源的供給。各級政府要積極推廣新醫改的成功經驗，有計劃地對鄉鎮衛生院及分院、村衛生室進行基本建設、設備購買、人員引進等給予政策優惠和資金幫助，對特殊人才和其承擔公共衛生服務的業務經費進行專項補助；對醫療條件極為落后的偏遠鄉村直接進行醫療衛生設施和人員進行投資，改善醫療衛生不平衡的狀況；對在老區、少數民族聚居區、偏遠山區、窮困地區舉辦醫療衛生機構的社會力量，以政府購買服務的方式給予支持。放寬農村醫療衛生服務進入門檻，鼓勵社會資本投資醫療衛生基礎設施建設，推動農村醫療市場適當競爭，調動醫療機構提升服務、創新產品的積極性。形成常態化的省市級醫院與基層醫療機構之間的網絡視頻教育、雙向轉診、遠程會診、應急指揮和城鄉居民電子健康信息等系統，使農村居民在家門口就可享受到遠程診療服務。

其次，創建新型農村社區責任醫生制度，逐步增加全科醫生的培養。積極扶持基層醫療衛生條件的改善，全面提高農村社區醫生的待遇，鼓勵有能力、有責任心的全科醫生做農村居民健康的“守門人”，保證人才的有序流動，避免農村社區醫生的流失。建立相應激勵制度，把全科醫生培養成熱愛鄉村、關愛農村居民群眾的“私人醫生”，既要繼承赤腳醫生的精神，只要病人有需要就隨時能出診，又給予患病農村居民最適當的醫療建議，為每個農村居民建立健康檔案，定期進行醫療檢查，小病直接就醫，大病、特殊病要給予最合適的治療方案的安排。

此外，要進一步深化醫療衛生體制改革，讓公立醫療機構重新回到公益化的軌道上來；要改革大病統籌制度，要動員各種社會資源作為新農合基金的補充，共創立體式的農村居民醫療保健制度，包括完善特殊病的商業保險制度、社會醫療救助制度和慈善捐助制度等，全面降低患病農村居民的負擔。

主要參考文獻：

[1]莊志清.欠發達地區開展新型農村合作醫療工作的思考[EB/OL].http：//zys.lishui.gov.cn/，2006.8.13.

[2]周愛萍.麗水市醫療保險個人負擔問題的調查研究[J].麗水學院學報，2009.4.