首發腦卒中患者急性期糖代謝異常的發生率及其影響因素

詹紅艷，徐應軍，馬建國

糖尿病是腦卒中的危險因素，與非糖尿病者相比，糖尿病患者發生腦卒中的危險增加2～3倍。近年來，隨著WHO對糖尿病診斷標準的不斷修正和對糖代謝異常分型的不斷細化，臨床醫師針對糖代謝異常對腦卒中發生、發展及預后影響的研究越來越多。本研究通過對287例無糖尿病病史的首發腦卒中患者急性期血糖水平的監測，探討首發腦卒中患者糖代謝異常的發生率，并分析影響腦卒中患者急性期糖代謝異常的危險因素，旨在為臨床預防和控制腦卒中后糖代謝異常提供基礎資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2010年6月唐山市工人醫院神經內科收治的急性腦卒中患者287例為研究對象，其中男173例，女114例;年齡20～83歲，平均 (58.5±12.1)歲;出血性卒中94例，缺血性卒中193例。

1.2 診斷標準 腦卒中的診斷標準依據1995年全國第四屆腦血管病會議制定的“各類腦血管病診斷要點”［1］中的標準，并均經CT或MRI證實。糖代謝異常的診斷依據2006年WHO診斷標準:(1)糖尿病:空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);(2)糖耐量受損 (IGT):空腹血糖＜7.0 mmol/L(126 mg/dl)且餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，并＜11.1 mmol/L(200 mg/dl);(3)空腹血糖受損 (IFG):空腹血糖6.1～6.9 mmol/L(110～125 mg/dl)，且餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/dl)。患者入選條件:(1)年齡≥18歲;(2)為首發卒中。(3)發病24 h內入院。同時排除無癥狀及體征的靜止性腦梗死、非腦血管病事件、有明確糖尿病史者、患者或法定代表人拒絕參與調查者。

1.3 方法 以問卷調查的方式，收集患者的一般特征資料、可能影響卒中患者急性期糖代謝異常的因素;入選患者入院第2日，空腹6 h后即刻抽取靜脈血，采用血漿葡萄糖氧化酶法檢測血糖，參考值為3.9～6.1 mmol/L;比較不同因素下糖代謝異常的發生率。神經功能缺損程度評價:采用美國國立衛生研究院卒中量表 (NIHSS)進行評價，NIHSS分值越高，表明神經功能缺損程度越嚴重，＜7分為輕度，≥7分為重度［2］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗;危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖代謝異常的發生率 287例腦卒中患者中發生糖代謝異常者161例，發生率為56.1%(161/287)。

2.2 首發腦卒中患者糖代謝異常的相關因素 女性、年齡≥65歲、出血性卒中、NIHSS評分≥7分、高脂血癥、體質指數≥30 kg/m2的腦卒中患者糖代謝異常的發生率分別高于男性、年齡＜65歲、缺血性卒中、NIHSS評分＜7分、無高脂血癥、體質指數＜30 kg/m2的腦卒中患者，差異均有統計學意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 不同因素對腦卒中患者糖代謝異常發生率的影響Table 1 The incidence of abnormal glucose metabolism of different factor on the patients with stroke

2.3 影響卒中患者糖代謝異常的因素Logistic回歸分析 年齡、高脂血癥、體質指數是糖代謝異常的重要危險因素 (p＜0.05，見表2)。

表2 腦卒中患者糖代謝異常影響因素Logistic回歸分析Table 2 The Logistic regression analysis of influence factors of abnormal glucose on stroke

3 討論

關于腦卒中后糖代謝異常的機制有較多的研究報道。有研究報道，在腦卒中后3～6個月，先前無糖尿病的患者通過口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)，糖尿病和糖耐量減低的檢出率分別為33.5%和21.0%［3］。在GIST的研究中，在卒中發病后3 d，先前無糖尿病的患者中，有21%診斷為糖尿病，37%診斷為IGT，42%血糖水平正常，在這次研究中，只有44%的患者接受OGTT［4］。本研究結果顯示，首發腦卒中患者中糖代謝異常者161例，發生率為56.1%。腦卒中后高血糖發生的原因，是應激反應還是潛在的糖尿病表現，目前意見不一，大多數學者認為是腦卒中后應激反應的結果。本研究中出血性卒中患者、NIHSS評分≥7分患者糖代謝異常的發生率明顯升高，原因可能為出血性腦卒中比缺血性腦卒中病情更急，機體應激反應更強烈，腦干糖調節中樞受損或受到影響，糖調節失調，所以血糖升高更明顯;腦卒中后患者機體處于應激狀態，皮質醇、生長激素、高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌增加，使血糖升高。目前有研究認為腦卒中急性期血糖水平升高與去甲腎上腺素水平無關，而可能與胰島素抵抗相關的高血壓、高脂血癥、年齡增長、肥胖、吸煙、飲酒等因素有關。血清胰島素水平下降或末梢組織對胰島素的敏感性下降 (出現胰島素抵抗)，使葡萄糖的代謝利用減少，進一步使血糖升高［5］。本研究結果顯示年齡、高脂血癥、體質指數是卒中后糖代謝異常的獨立危險因素，這同其他研究結果一致，因為脂代謝紊亂是胰島素抵抗的重要因素，與腦血管病密切相關。

糖尿病是腦梗死近期預后差的獨立危險因素。有研究表明，腦卒中合并糖尿病者的病死率較未合并糖尿病者的病死率明顯升高 (26.3%和14.8%)［6］。急性腦卒中后高血糖增大了患者腦梗死面積，使神經功能預后較差，強化胰島素治療后可明顯降低腦卒中的發病率、病死率及住院天數，減輕了對神經的損傷［7］。本研究結果亦顯示，急性腦卒中患者神經功能缺損程度評分高者糖代謝異常發生率明顯升高。高血糖使腦卒中患者病情加重的機制是多方面的，主要與以下因素有關:(1)高血糖可能通過多元醇途徑、蛋白激酶C活化和氧化應激的多因素中的一個或多個途徑損害血管，主要表現為血管內皮增厚、管腔狹窄，同時血管收縮痙攣，從而使血流下降，引起或加重腦缺血;(2)在缺血、缺氧狀態下，大量的葡萄糖無氧酵解加速，乳酸生成增多，導致細胞內酸中毒，促進自由基產生、Ca2+超載、破壞線粒體功能，進一步加重神經元和膠質細胞的損傷;(3)高血糖干擾細胞內信號傳遞，改變基因表達和蛋白合成，如通過興奮性氨基酸的毒性作用加重腦組織損失;(4)高血糖可使超氧化合物和一氧化氮產生過多，從而形成超氧化亞硝酸鹽，對神經元造成損傷［8－10］。

綜上所述，糖代謝異常是腦卒中的獨立危險因素，首發腦卒中患者急性期糖代謝異常的發生率明顯升高，且合并糖代謝異常的腦卒中患者致殘率、病死率高，預后差。因此，臨床醫師應高度重視腦卒中合并糖代謝異常患者，對伴有高血糖的腦卒中患者應早期積極檢測血糖，并有效控制血糖，從而降低腦卒中后的腦損害。

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5 李芳學.腦卒中患者急性期血糖、血脂水平檢測的臨床意義［J］.醫學檢驗，2008，5(30):85－86.

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