血栓彈力圖在評價腎病綜合征患者高凝狀態中的作用

湯曉靜，郁勝強

高凝狀態是腎病綜合征 (NS)患者的常見并發癥之一，常可合并血栓、栓塞性疾病，不僅可出現淺表性血栓性靜脈炎，還可合并肺梗死等動脈血栓，由此影響患者的生存［1－3］。高凝狀態的發生與血小板活化和凝血纖溶平衡紊亂密切相關。糾正血小板異常活化和凝血纖溶平衡紊亂對腎臟疾病的治療及其并發癥的防治具有重要意義。常規的凝血功能檢查只能顯示NS患者的凝血狀態，而不能判斷其凝血功能異常的原因，無法進行有針對性的抗凝治療。血栓彈力圖 (TEG)是以圖形的方式動態檢測血液凝固過程的變化，能夠反映患者的凝血全貌，提供凝血狀態異常的確切原因，從而指導臨床用藥。因此，本研究通過檢測NS患者的常規凝血功能和TEG，以評價TEG對NS高凝狀態的診斷作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2010年1月—2010年6月開展，選擇第二軍醫大學附屬長征醫院腎內科60例住院患者為研究對象，其中慢性腎炎患者20例 (CGN組)，NS患者40例 (NS組)，所有患者行腎穿刺明確腎臟病理。入選標準:(1)24 h尿蛋白定量＞0.15 g/24 h;(2)估算的腎小球濾過率 (eGFR，根據MDRD公式計算) ＞60 ml·min－1·1.73 m－2;(3)近1個月無血栓或出血性疾病病史;(4)近1個月未使用肝素、華法令等抗凝藥物;(5)排除繼發性腎臟病。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室標本采集 60例患者均禁食8～12 h后由專業護士空腹采血，所有指標在上海長征醫院檢驗科進行檢測，采用五分類自動分析儀檢測血常規〔血紅蛋白 (Hb)、血小板(PLT)〕，凝血常規分析儀檢測凝血功能〔凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率 (INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間 (TT)、纖維蛋白原 (Fib)、D二聚體(D－dinner)〕，使用OLYMPUS AU5400自動分析儀檢測肝腎功能、24 h尿蛋白定量等生化指標。采用TEG5000型凝血分析儀檢測血栓彈力圖。

1.2.2 TEG測定指標定義 (見圖1)

1.2.2.1 反應時間 (R時間) 指血樣置入TEG分析儀開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成 (描記幅度達2 mm)所需要的時間，反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用。

1.2.2.2 凝血時間 (K時間) 指從R時間終點至描記幅度達20 mm所需的時間，反映血凝塊形成的速率，其中以纖維蛋白的功能為主。

1.2.2.3 Angle(α) 指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，與K值的意義相同。

1.2.2.4 血栓最大彈力度 (MA) 是描記圖上的最大振幅，是臨床檢測血小板質量和數量的一個指標，反映血小板聚集功能。

1.2.2.5 凝血指數 (CI值) 反映樣本在各種條件下的凝血綜合狀態 (＜－3為低凝，－3～+3為正常，＞+3為高凝)。

1.2.2.6 估計的溶解百分數 (EPL) 預測在MA值確定后30 min內血凝塊將要溶解的百分比，是測量纖溶的一個指標。

1.2.2.7 LY30 測量在MA值確定后30 min內血凝塊溶解百分比，LY30＞7.5%表示處于高纖溶狀態。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件包進行數據處理。計量資料以表示，組間比較用t檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 血栓彈力圖參數示意圖Figure 1 Diagram of thromboelastograph parameters

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 CGN組男8例，女12例，平均年齡 (45.8±10.4)歲;NS組男25例，女15例，平均年齡(47.7±23.0)歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無統計學意義 (t年齡= －0.174，χ2性別=2.727，均P＞0.05)。CGN組及NS組的24 h尿蛋白定量分別為 (967.2±421.5)mg/24 h和(4750.8±1659.4)mg/24 h，差異有統計學意義 (t=－4.933，p＜0.01)。根據腎穿刺結果，CGN組病理類型為IgA腎病7例，系膜增殖性腎炎8例，局灶節段性腎小球硬化5例。NS組為系膜增殖性腎炎9例，微小病變13例，膜性腎病15例，系膜增殖性腎炎3例。

2.2 兩組患者的PLT和Hb及凝血功能各指標比較 兩組患者的Hb、PLT及常規凝血功能各指標間差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.3 血栓彈力圖各指標比較 TEG顯示NS組患者的R時間、K時間均較CGN組低，Angle及CI均較CGN組高，差異有統計學意義 (p＜0.05)，而兩組MA間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。兩組患者的EPL、LY30值均為0。根據TEG結果，NS組中提示高凝狀態19例，其中血小板活性增高4例，纖維蛋白原活性增高9例，血小板及纖維蛋白原活性均偏高3例，凝血因子活性偏高3例。CGN組中提示高凝狀態1例，為血小板活性偏高。

表1 兩組患者的血常規及凝血功能各指標比較 (x±s)Table 1 Comparison of blood routine tests and conventional coagulation parameters between the two groups

表2 兩組血栓彈力圖各項指標比較Table 2 Comparison of TEG parameters between the two groups

3 討論

高凝狀態是NS患者的常見并發癥之一。這與NS時凝血、抗凝及纖溶因子的變化相關，加之低蛋白、高脂血癥所致的血液濃縮、血液黏稠度增加使凝血、血栓形成傾向更嚴重［3］。

常規凝血功能檢測的是凝血過程中的一個階段，不能反映整個凝血過程。本研究顯示常規凝血功能的各項指標在CGN及NS患者中的改變不明顯，不能早期反映NS患者的凝血狀態的改變。TEG觀察血液凝固過程的動態變化，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程。通過測量各階段的凝血情況可以分析出凝血纖溶系統是否平衡。血液凝固過程通過TEG直接描出圖像并測定各值，其結果快速而準確，可以判斷是否低凝、高凝或者纖溶亢進，并根據參數值提供導致3種情況的直接原因。

本研究顯示，TEG對于NS高凝狀態的監測具有重要意義。R時間反映參加凝血啟動過程的凝血因子綜合作用的結果，包含了內源性通路、外源性通路和共同通路的情況。TEG顯示NS患者的R時間較CGN患者縮短，提示相比CGN患者，NS患者處于高凝狀態。K時間和Angle值反映纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時的共同作用，以纖維蛋白功能為主。NS組K時間縮短，Angle值升高，提示NS患者纖維蛋白活性增高。已證實NS患者從尿中大量丟失凝血系統中的因子，包括因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、凝血酶原、抗凝血酶、α2抗纖維蛋白溶解酶等，其丟失量大大超過其合成量［2，4］。而一些大分子蛋白如因子Ⅴ、Ⅷ、vWF因子、纖維蛋白原、α2巨球蛋白增加。在NS患者中，血漿纖維蛋白原水平與血漿清蛋白水平呈負相關［5］。NS患者清蛋白從尿液中丟失導致肝臟代償性地合成增加，而相應的纖維蛋白原、因子Ⅴ及Ⅷ同樣合成增加，其合成的量超過尿液中丟失的量，造成纖維蛋白原增加。本研究結果正反映了NS患者纖維蛋白原增高這一特點。高纖維蛋白原血癥可能通過促進纖維蛋白形成、血小板聚集、血液黏滯度增加以及紅細胞聚集而促進凝血狀態，加重腎臟病變。

血小板異常在NS患者高凝狀態及血栓形成中可能也具有一定作用［6］，包括血小板－血管壁相互作用增強，血小板聚集性增加，vWF因子增加，以上因素均可能促進血小板向血管壁轉移以及血小板黏附性增加［7－8］。本研究顯示NS患者血小板活性有增高趨勢，但無統計學差異。

總之，腎小球疾病患者尤其是NS患者存在腎小球內和血液的高凝狀態。凝血纖溶的紊亂和纖維蛋白生成增多在腎臟疾病進展中具有重要作用。血栓彈力圖可以及早判斷NS患者的凝血功能狀態，并能提供形成高凝狀態的原因，對NS的抗凝治療有一定幫助，值得臨床上推廣。而根據不同的高凝原因使用不同的抗凝方式是否有助于NS的治療，值得進一步探討。

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