昆明市結(jié)核病防治服務(wù)體系建立及運(yùn)行效果分析

鄢志梅，尹 婷，徐武林

（昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228）

根據(jù)1979年、1990年、2000年三次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，昆明市結(jié)核病疫情不斷上升，平均年遞增率13.40%，為有效控制疫情，昆明市政府制定了《昆明市結(jié)核病防治規(guī)劃（2003-2010年）》，要求“加強(qiáng)結(jié)核病防治能力建設(shè)，健全服務(wù)體系”，實(shí)施一系列工作措施，發(fā)現(xiàn)、治療及管理肺結(jié)核患者。通過(guò)各級(jí)部門積極配合，昆明市結(jié)核病防治服務(wù)體系從建立初期不斷得到完善，工作成效顯著，本研究通過(guò)對(duì)7年以來(lái)體系的建立、運(yùn)行及取得的效果進(jìn)行評(píng)估和分析，以對(duì)昆明市結(jié)核病防治服務(wù)體系下一步的建設(shè)和發(fā)展提供借鑒，為有效控制肺結(jié)核疫情作出貢獻(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

患者登記治療資料來(lái)源于昆明市市縣兩級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的工作季報(bào)表和年報(bào)表以及結(jié)核病管理信息系統(tǒng)；成本效益分析資料來(lái)源于《昆明市結(jié)核病防治規(guī)劃（2003－2010年）》終期評(píng)估調(diào)查表，經(jīng)市級(jí)和省級(jí)疾病預(yù)防控制中心審核、匯總、上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.2 分析方法

回顧分析2003年～2009年昆明市14縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心肺結(jié)核患者登記、痰菌陰轉(zhuǎn)及治愈資料；按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001－2010年）》終期評(píng)估實(shí)施方案評(píng)估方法進(jìn)行成本效益分析；各年人口數(shù)來(lái)源于昆明市統(tǒng)計(jì)局。

1.3 主要工作內(nèi)容

實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS），按照統(tǒng)一規(guī)定[1]，各縣（市、區(qū)）政府作出承諾，配備專業(yè)人員，積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，為患者免費(fèi)提供痰涂片檢查、X光胸片檢查，為確診的肺結(jié)核患者免費(fèi)提供抗結(jié)核藥；對(duì)登記管理的肺結(jié)核患者實(shí)行直接面視下短程督導(dǎo)化療；開(kāi)展督導(dǎo)、培訓(xùn)、宣傳等活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 體系的構(gòu)建

2.1.1 體系的構(gòu)成

組建了由衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心（以下簡(jiǎn)稱疾控中心）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）組成的結(jié)核病防治服務(wù)體系，疾控中心為主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)。

1）領(lǐng)導(dǎo)部門

衛(wèi)生行政部門成立結(jié)核病控制項(xiàng)目辦公室，辦公室主任由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，辦公室人員由衛(wèi)生行政部門相關(guān)處室、疾控中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)人員組成；疾病控制處為規(guī)劃管理具體負(fù)責(zé)部門。

2）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

市縣兩級(jí)疾控中心成立獨(dú)立的結(jié)核病防治科室，市級(jí)專業(yè)人員不少于8人；縣級(jí)專業(yè)人員不少于5人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）分別指定1名人員負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定1人～2人負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者和疑似患者的報(bào)告和轉(zhuǎn)診等工作。

2.1.2 各部門工作職責(zé)

1）領(lǐng)導(dǎo)部門

衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)結(jié)核病防治規(guī)劃和項(xiàng)目工作的開(kāi)展，組織對(duì)工作進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估。

2）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

市級(jí)疾控中心。為本級(jí)政府制定結(jié)核病防治規(guī)劃、工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等提供技術(shù)支持，并協(xié)助組織實(shí)施；對(duì)日常工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)；制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對(duì)縣（區(qū)）級(jí)機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查和評(píng)價(jià)。

縣（區(qū)）級(jí)疾控中心。為本級(jí)政府制定結(jié)核病防治規(guī)劃、工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等提供技術(shù)支持，并協(xié)助組織實(shí)施；負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記、治療和管理工作；負(fù)責(zé)結(jié)核病患者資料信息的收集、錄入、核對(duì)、分析評(píng)價(jià)和上報(bào)工作；檢查和指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診等工作，負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的追蹤工作；開(kāi)展涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者的檢查工作；開(kāi)展痰涂片檢查工作；開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和健康促進(jìn)工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行疫情報(bào)告和登記工作，將肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到疾控中心；負(fù)責(zé)對(duì)危重肺結(jié)核或嚴(yán)重合并癥患者的救治；負(fù)責(zé)在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展結(jié)核病防治健康教育工作；接受疾控中心對(duì)結(jié)核病報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作的督導(dǎo)和指導(dǎo)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理；對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）級(jí)結(jié)核病治療管理工作進(jìn)行定期督導(dǎo)和檢查；開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和健康促進(jìn)工作。

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。對(duì)肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理；推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級(jí)疾控中心就診；開(kāi)展肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤工作；向患者和公眾宣傳結(jié)核病防治知識(shí)。

2.1.3 體系的管理

體系的管理分為同級(jí)及上下級(jí)兩個(gè)層面的管理，衛(wèi)生行政部門對(duì)同級(jí)疾控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政管理；疾控中心對(duì)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；市級(jí)對(duì)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行行政管理，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進(jìn)行行政管理；市對(duì)縣、縣對(duì)鄉(xiāng)、鄉(xiāng)對(duì)村結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)（見(jiàn)圖1）。通過(guò)各層、各級(jí)之間的管理，整個(gè)系統(tǒng)得以規(guī)范、有序的運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.1.4 培訓(xùn)

在規(guī)劃實(shí)施期間，各級(jí)各類工作人員舉辦了大量培訓(xùn)，針對(duì)疾控機(jī)構(gòu)人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括規(guī)劃管理、患者發(fā)現(xiàn)及治療管理、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、藥品管理、痰菌檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)管理、督導(dǎo)、健康促進(jìn)等；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保健科、呼吸科、放射科、檢驗(yàn)科等相關(guān)工作人員進(jìn)行了肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、痰涂片顯微鏡檢查等內(nèi)容的培訓(xùn)；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室工作人員進(jìn)行了患者治療管理、推薦、追蹤等工作規(guī)范培訓(xùn)。2003年～2009年期間，參加國(guó)家、省級(jí)培訓(xùn)以及市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)培訓(xùn)達(dá)到806期，參加培訓(xùn)人員達(dá)到24681人次。

圖1 昆明市結(jié)核病防治服務(wù)體系圖

2.1.5 經(jīng)費(fèi)保障

結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要有項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目配套經(jīng)費(fèi)、各級(jí)政府專項(xiàng)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)。2003年～2009年，昆明市投入肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)1695.31萬(wàn)元，其中國(guó)內(nèi)經(jīng)費(fèi)（中央、省、市、縣）投入854.95萬(wàn)元；項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)（世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款、全球基金、日本援助）投入840.36萬(wàn)元，按到位經(jīng)費(fèi)計(jì)算，全市每年平均投入211.91萬(wàn)元，每年每人平均投入0.37元；設(shè)備經(jīng)費(fèi)投入407.4萬(wàn)元。投入的經(jīng)費(fèi)用于購(gòu)買抗結(jié)核藥品、支付患者診斷和治療檢查費(fèi)用以及提供醫(yī)務(wù)人員報(bào)告、管理患者補(bǔ)助、開(kāi)展培訓(xùn)、督導(dǎo)、宣傳等工作經(jīng)費(fèi)，保障了相關(guān)工作的開(kāi)展。

2.1.6 督導(dǎo)與考核

建立督導(dǎo)與考核評(píng)估機(jī)制，對(duì)整個(gè)工作狀況進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)，定期對(duì)工作進(jìn)程及指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨時(shí)掌握規(guī)劃工作的進(jìn)展情況。市級(jí)每季度對(duì)所轄縣（市）區(qū)、縣級(jí)每2月對(duì)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、鄉(xiāng)級(jí)每月對(duì)村衛(wèi)生室和村醫(yī)進(jìn)行督導(dǎo)，每次督導(dǎo)后對(duì)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，其中每半年和年終按照檢查結(jié)果對(duì)工作進(jìn)行考核評(píng)估，評(píng)估年初市政府與縣政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)完成情況，并按考核結(jié)果進(jìn)行工作的獎(jiǎng)懲。

2.2 體系運(yùn)行效果

2.2.1 病人登記治療情況

2003年～2009年，昆明市14縣（市）區(qū)疾控中心共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者7509例，平均登記率18.34/10萬(wàn)；登記管理新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者5395例，累計(jì)任務(wù)完成率 92.48%，發(fā)現(xiàn)率 76.05%，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率89.44%（見(jiàn)表1）。

2.2.2 經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益

1）社會(huì)效益

減少肺結(jié)核患者死亡人數(shù)。2003年～2009年，全市登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者7509例，按照未經(jīng)化療當(dāng)年的病死率為25%計(jì)算，減少肺結(jié)核患者死亡人數(shù)1854人。

減少肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)。2003年～2009年，全市涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療成功數(shù)為4688例，涂陰患者治療成功數(shù)為619人，按照規(guī)劃貢獻(xiàn)因子為治愈率－0.25計(jì)算，避免感染的人數(shù)為31988人，避免新發(fā)患者為3200人。

2）經(jīng)濟(jì)效益

避免新發(fā)肺結(jié)核患者所減少的社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出。根據(jù)2003年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)估算，2003年～2009年期間避免新發(fā)肺結(jié)核患者所減少的門診醫(yī)療費(fèi)用支出為218.0萬(wàn)元。

避免勞動(dòng)力損失而挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。2003年～2009年，昆明市成功治療活動(dòng)性患者3483例，按治療一例患者挽回DALY（傷殘調(diào)整健康壽命年）為9.5[2]以及活動(dòng)性患者勞動(dòng)力人口比例為 70%計(jì)算，全市避免肺結(jié)核患者勞動(dòng)力損失所挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值約合5.36億元。

3）成本效用/效益成本比

2003年～2009期間，昆明市本地實(shí)際支出的各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)為757.65萬(wàn)元，實(shí)際支出的各級(jí)國(guó)際項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)為75.9萬(wàn)元，社會(huì)總成本為1598.35萬(wàn)元。

成本效用比＝社會(huì)總成本/挽回的總 DALY＝1598.35:33088.5＝0.048:1；

效益成本比＝（直接效益＋間接效益）/社會(huì)總成本＝（218.00＋53596.34）/1598.35＝33.67:1。

表1 2003年～2009年昆明市肺結(jié)核患者登記治療情況

3 討論

《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃2001－2010年》和《云南省結(jié)核病防治規(guī)劃（2002－2010年）》制定實(shí)施后，昆明市按照要求，結(jié)合實(shí)際情況制定了《昆明市結(jié)核病防治規(guī)劃（2003－2010）年》，為保證規(guī)劃的實(shí)施，組建了由衛(wèi)生行政、疾病預(yù)防控制、醫(yī)療、基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的結(jié)核病防治服務(wù)體系，明確職責(zé)，分工協(xié)作，共同開(kāi)展結(jié)核病防治工作。經(jīng)過(guò)不懈努力，昆明市建立健全了結(jié)核病防治結(jié)核病防治服務(wù)體系，體系的構(gòu)建、管理、培訓(xùn)及督導(dǎo)考核機(jī)制不斷得到完善，對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施免費(fèi)治療政策，規(guī)范開(kāi)展患者診斷、治療和管理，工作成效明顯。

2004年，全市提前實(shí)現(xiàn)了以縣為單位DOTS策略覆蓋率達(dá)到100%；2003年～2009年，昆明市活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率從0.5/10萬(wàn)增加到19.14/10萬(wàn)，標(biāo)志著納入管理的肺結(jié)核患者大幅度增加；新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)任務(wù)完成率逐年上升，2006年以后每年保持在100%以上，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率也不斷上升，平均在 85%以上，均超過(guò)了云南省衛(wèi)生廳下達(dá)的工作指標(biāo)，保持著高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率；在此期間，有效地減少了肺結(jié)核發(fā)病和死亡，成本效用比為0.048：1；效益成本比33.67：1，工作符合成本效益原則。

取得成績(jī)的同時(shí)，也暴露出結(jié)核病防治體系建設(shè)中存在的問(wèn)題和困難，主要有肺結(jié)核患者登記率比其他地區(qū)仍顯較低[3]；疾控中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展結(jié)核病防治服務(wù)工作機(jī)制不健全，涂陰病例、TB/HIV雙重感染防治、耐藥結(jié)核病防治工作的開(kāi)展受到制約；隨著結(jié)核病控制項(xiàng)目的陸續(xù)結(jié)束，服務(wù)體系運(yùn)行的工作經(jīng)費(fèi)逐漸減少，資金的長(zhǎng)期投入機(jī)制并未建立。

2010年是結(jié)核病防治規(guī)劃承前啟后的一年，結(jié)核病防治服務(wù)體系即將面臨新的建設(shè)和發(fā)展時(shí)期，下一步應(yīng)結(jié)合新醫(yī)改“實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”等政策措施，推進(jìn)基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，不斷提高服務(wù)能力和工作質(zhì)量；建立更符合實(shí)際情況的工作模式，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，以全部肺結(jié)核患者為服務(wù)對(duì)象，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)肺結(jié)核患者的全面管理；采取多渠道融資模式，建立結(jié)核病防治資金長(zhǎng)效投入機(jī)制，保障整個(gè)服務(wù)體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，使結(jié)核病防治工作能持續(xù)有效地開(kāi)展，最終實(shí)現(xiàn)控制結(jié)核病疫情。

[1]衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)[S].北京:2009.

[2]龔幼龍,萬(wàn)利亞,武桂英,等.結(jié)核病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評(píng)價(jià)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003.

[3]孫宏英,楊宏武,趙西和,等.綿陽(yáng)市2003-2007年結(jié)核病控制效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)防癆雜志,2009,31(11):672-673.