24小時血壓波動性的研究進展

陳盼盼綜述，黃建鳳審校

1 血壓波動性的基本概念

早在18世紀中葉，人們就意識到了心臟每次搏動之間血壓的微小差異，但一直缺乏相關技術進行監測。1969年，英國牛津大學的Stot和Bevan采用有創動脈內插管技術連續監測血壓，發現了更多血壓變化的信息，開創了動態血壓監測的新局面。隨著20世紀60年代開始的無創性動態血壓監測(ABPM)技術的發展，人們對血壓波動性(BPV)的研究逐漸深入，并在80年代初期形成了血壓波動性的概念，即個體在一定時間內血壓波動的程度，又稱血壓變異性。

2 血壓波動類型

血壓波動分為三種類型:短時變異(幾秒鐘到幾分鐘)，長時變異(24小時內)和季節變異。24小時正常血壓常表現為“雙峰一谷”的波動曲線，類似長柄勺形，部分人血壓晝夜節律表現為“雙峰雙谷”，可能與午睡習慣有關。

3 血壓波動性的調節機制與影響因素

血壓波動機制至今仍不十分清楚。Mancia等［1］應用微神經學技術直接測量血壓波動性和交感神經活性，發現血壓正常者、輕度和較重的原發性高血壓患者血壓變異呈進行性升高。動物實驗發現，阻滯膽堿能神經較切除交感神經使血壓波動更顯著，提示交感神經和迷走神經共同調節血壓波動，以迷走神經占主導作用。中樞神經系統對血壓波動的調節機制還不確定，已有證據表明下丘腦肽能神經元末梢分泌的多種神經肽可能參與這一現象［2］。現有國內外研究表明，多種體液因子對血壓波動有影響，包括內皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ等［3-5］。

劇烈活動和情緒波動都能增加血壓水平和血壓波動，而在其他情況如睡眠和消化時，能使其明顯減小。隨著年齡的增長，血壓的波動增大。溫度變化對血壓波動也有影響。另外，不合理用藥也是造成高血壓患者血壓波動增加的重要原因。

4 血壓波動的監測方法、分析指標及診斷標準

監測方法 血壓波動的監測方法源于直接動脈內插管監測24小時血壓的動態變化，盡管這種方法信息量大且數據準確，但由于是有創法而使臨床應用受到了較大限制。隨后發展的無創性動態血壓監測技術采用壓力波振蕩法原理，袖帶測量肱動脈血壓，電子記錄儀存儲數據，其優點是操作簡單，臨床易于實現，缺點是間歇測壓不能獲得24小時全部血壓資料，目前在臨床和科學研究中應用的最廣泛。最新的手指容量鉗夾技術通過手指的動脈搏動被壓力指套下的照相體積描記法檢測原理監測血壓，如Portapres(TM)device，該方法可以彌補以上兩種方法的不足，其最大價值在于可以評價血壓短期變化，但由于價格貴，不方便，測量血壓的絕對水平相對不準確等缺點尚不適于臨床應用。

分析指標 標準差(SD):血壓波動的幅度最早用標準差表示。采用動態血壓監測，通常以24 h、白天或夜間血壓平均值的標準差作為長時變異指標;監測次數較多時，可計算每半小時內血壓的標準差，再求出24 h內全部標準差的均值作為短時變異指標。標準差在BPV研究中應用最廣泛，但有研究對其可靠性提出質疑。

權重標準差(wSD):Bilo等［6］對3863人的動態血壓監測結果進行分析，發現在標準差基礎上去除夜間血壓下降對BPV的影響后，得到的權重標準差較標準差與靶器官損害關系更密切(公式1)。該方法采用“狹窄”的晝夜時間分隔，規定8:00～22:00為白天，0:00～6:00為夜間，認為過渡階段(包括“血壓晨峰”6:00～8:00和夜間入睡階段22:00～0:00)會對動態血壓結果有較大影響，不計入測量［7］。

變異系數(CV):指血壓標準差與血壓均值的比值，主要用于反映不同時期血壓波動的程度，如比較治療前后的血壓波動或不同時期血壓變異幅度等。

實際變異均值(ARV):是通過數學公式計算得到所有血壓記錄差異的平均值(公式2)。近年來有很多前瞻性研究報道該指標與標準差相比，在反映血壓波動的時間連續性方面更加可靠，可以提升動態血壓監測的預測價值［8，9］。

診斷標準 國內外對正常血壓人群的大樣本動態血壓研究相對較少，BPV正常范圍的確立還需進一步探討。動脈內血壓監測表明，在24小時期間血壓值變化大約50～60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，晝夜血壓差值大約為 15 ～20mmHg［1］。血壓水平正常者也可能存在血壓波動性的異常［10］。

目前，診斷血壓波動異常尚無統一標準，臨床實踐中多以24小時動態血壓監測數據作為評價依據。

5 血壓波動與靶器官損害

1987年，意大利有學者報道BPV與靶器官損傷有關，BPV的重要性逐漸受到眾多學者的關注。Miao等［11］通過自發性高血壓大鼠試驗證實，BPV在器官損傷中的重要性不亞于血壓水平;對去竇弓神經大鼠的研究發現，BPV與靶器官損傷的相關系數達0.6以上，而血壓水平與靶器官損傷的相關系數只有0.3左右。

Pierdomenico等［12］監測1472名接受治療的高血壓患者的動態血壓，以致死或非致死性心血管事件作為終點平均隨訪(4.88±2.90)年，結果顯示升高的血壓變異與心血管病發生有關，但校正其他危險因素如年齡、吸煙、低密度脂蛋白及糖尿病等，發現接受治療的高血壓患者中，BPV并不是心血管事件的獨立危險因素。之后他們又用實際變異均值作為血壓變異性指標分析發現白天收縮壓變異是高血壓患者發生心血管損害的獨立預測因子［8］。

Syst-Eur試驗結果表明增高的夜間收縮壓變異是腦卒中的獨立危險因素［13］。Gómez-Angelats等［14］研究提示長期異常的收縮壓波動性與原發性高血壓大腦白質損害有關，但該相關性部分依靠血壓的絕對升高。對1526名老年男性的動態血壓監測數據分析顯示BPV與腔隙性腦梗死關系密切，收縮壓變異每增高1mmHg，腔隙性腦梗死發生率增高2%［15］。

早期研究發現輕型高血壓患者中，BPV增高者頸動脈粥樣硬化、眼底動脈硬化及室間隔增厚的發生率較BPV正常者分別高3.5、2.5、1.8倍［16］。歐洲 ELSA 研究首次大樣本研究證實動脈粥樣硬化改變不僅與高血壓24小時平均脈壓、收縮壓有關，還和BPV有關［17］。Sander等［18］研究表明BPV的顯著增高與頸動脈管壁增厚相關，白天收縮壓變異(＞15mmHg)的增高能提高早期動脈粥樣硬化和心血管事件發生的相對危險(P＜0.01);頸動脈中層增厚多因素模型中，收縮壓變異是最佳預測因子。采用實際變異均值作為分析指標也顯示出血壓波動性對外周血管損害的預測作用［9］。

大量研究逐漸證實了血壓波動與高血壓靶器官損害間的密切關系，但現有研究多針對動態血壓資料分析血壓的24小時內變異，且由于分析指標不同，不同研究得出BPV與靶器官損害之間的相關程度不盡相同。

6 血壓波動異常的防治

對血壓波動大的患者應先考慮是否存在繼發性疾病，如嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等，大部分繼發性高血壓在去除原發疾病后，血壓水平及節律可以恢復正常。

抗高血壓藥物應盡量選用能夠穩定血藥濃度的藥物。

蘇定馮［19］通過動物試驗肯定了一些藥物平穩降壓、保護靶器官的作用，如尼群地平、坎地沙坦、小劑量的酮色林等。另外，尼群地平與阿替洛爾、氫氯噻嗪與硝苯地平、氨氯地平與阿替洛爾等藥物聯用可能在降低BPV、保護靶器官方面效果更佳。

臨床研究報道鈣離子通道阻滯劑(氨氯地平)和利尿劑平穩降壓的效果優于β受體阻滯劑(阿替洛爾)［20］。血管緊張素受體拮抗劑，如替米沙坦可以有效降低血壓水平的同時減少血壓變異，有利于抑制靶器官損害的病理性進展［21，22］。同時，臨床試驗也支持高血壓患者如老年人及合并糖尿病、心血管疾病的高危患者聯合使用兩種或以上不同作用機制的藥物以有效控制和保持24小時血壓平穩，降低靶器官損害的發病和死亡風險，如氨氯地平與培哚普利聯用［23］。

目前臨床研究已肯定了大部分抗高血壓藥物降低血壓水平的效果，但是否兼具穩定血壓波動的作用還不明確。因此，針對長效、平穩降壓藥物的大規模臨床試驗還需進一步開展。

7 動態血壓監測的優勢

無創性動態血壓監測技術與診室測量血壓相比，能夠提供更加科學全面準確的血壓信息，并有良好的重復性，廣泛應用于高血壓臨床及科研的各個領域。通過無創性動態血壓監測，臨床上可以鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓等。有研究報道白大衣高血壓人群較正常血壓人群的血壓水平無明顯升高，但清晨血壓及血壓變異均高于正常血壓者，低于高血壓人群［24］。

8 存在問題及展望

綜上所述，對血壓波動的研究正逐步深入，但目前仍存在許多問題，包括:①血壓波動的方法學和參數指標問題;②國內外尚無診斷血壓波動異常的統一標準;③采用不同分析指標得到的BPV與靶器官損害的危險關聯不盡相同;④降壓治療應加強對控制血壓平穩性的重視，探討并研發兼具降低血壓水平和血壓波動性的藥物，保護靶器官。

正是有賴于無創性動態血壓監測技術的發展，使得血壓波動的重要性逐漸為人們所重視。但由于現有監測技術仍存在很多不足之處，未來研究方向還應逐步完善監測手段，并開展更多高質量的前瞻性研究，以探討現有的未知領域。

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