靜注 5%葡萄糖、甘露醇對 TURS犬心功能的影響比較

馮艷紅，傅德望，侯鐵漢，劉 宇，張春陽，姜華茂*

(1遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州 121001;2葫蘆島市中心醫院)

經尿道電切綜合征(TURS)是指在經尿道前列腺電切術(TURP)中，灌注液經手術創面的靜脈、膀胱周圍和腹膜后間隙進入血管而引起循環負荷過重，導致低鈉血癥及水中毒[1，2]。TURS的發生與灌注液的種類有關[3]。5%葡萄糖和 5%甘露醇是TURP最常用的灌洗液。為明確這兩種灌洗液導致TURS的特點，2010年 6～11月，我們采用靜注 5%葡萄糖和5%甘露醇的方法建立犬TURS模型，并通過多普勒超聲、心電圖和心肌酶譜等方法評價上述模型犬的心功能變化。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與分組 雄性健康雜種犬 16只，體重 10～15 kg，7～10歲齡，由遼寧醫學院實驗動物中心提供。隨機分為葡萄糖組和甘露醇組各 8只。

1.2 TURS模型制備 兩組均以 1.0 g/kg的 20%烏拉坦溶液腹腔注射麻醉，硫化鈉脫毛劑去除左胸及雙股內側體毛，F8導尿管留置導尿。左股靜脈插輸液管，以 100 ml/min速度輸入 5%葡萄糖注射液或 5%甘露醇注射液 30 min。

1.3 心功能評價方法 輸液前(0 min)和輸液后10、20、30、60 min用彩色多普勒超聲儀測量兩組犬心功能。在胸骨旁長軸切面二維條件下測量左室舒張期末內徑(LVEDD)、收縮期末內徑(LVESD)，M-型超聲心動圖計算射血分數(EF)和短軸縮短率(FS)。左股動脈插管，并連接至 MEDLAB_U生物信號采集處理系統，監測動脈血壓，并監測心電變化。同時從右股靜脈取靜脈血 4 ml，用自動生化分析儀檢測血常規，血清 K+、Na+、Cl-和 AST(IFCC速率法)、LDH(L-P速率法)、CK(IFCC速率法)、CK-MB(IFCC速率法)。LDH、CK、CK-MB值以血常規中的紅細胞數校正(輸液前校正系數為 1，輸液后的紅細胞數與輸液前比值為校正系數)。實驗結束后處死所有實驗犬，對其心肺組織進行大體病理觀察。

1.4 統計學方法 采用 SPSS11.5統計軟件。計量資料以±s表示。組間比較采用 t檢驗，組內比較采用二元方差分析，兩兩比較采用 LSD檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組心功能比較見表1。兩組輸液前心電圖為竇性心律，無心律不齊。輸注過程中心電圖逐漸出現異常，表現為非呼吸性竇性心律不齊、不完全傳導阻滯、寬大 QRS波群、S-T改變、T波倒置或低平、巨大倒置 T波。心率先快后慢，血壓先高后低。兩組輸注前后血清 K+、Na+、Cl-和心肌酶譜見表2。

實驗結束后處死所有實驗犬進行剖檢，可見其肺臟呈粉紅色，肺組織內血管擴張充血并有淤血、出血、水腫，光鏡下肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡內可見大量紅細胞;心肌呈暗紅色，有水腫表現，光鏡下可見心肌纖維間充血和局部變性 。

表1 兩組輸注前后心功能比較(±s)

表1 兩組輸注前后心功能比較(±s)

注:與甘露醇組相比，*P＜0.05

組別 LVEDD(cm)LVESD(cm) EF(%) FS(%)甘露醇組0 min 3.33±0.17 2.18±0.10 64.5± 5.2 34.4±4.0 10min 3.36±0.16 2.20±0.13 65.3± 5.0 34.1±3.8 20min 3.43±0.14 2.23±0.10 65.1± 4.7 34.8±3.6 30min 3.60±0.07 2.56±0.15 55.6± 6.0 29.0±4.1 60min 3.55±0.15 2.39±0.16 61.7± 5.4 32.6±4.2葡萄糖組0 min 3.26±0.13 2.15±0.09 64.4± 2.7 34.2±2.0 10min 3.33±0.11 2.04±0.08* 70.1± 3.5 38.6±2.9 20min 3.39±0.19 2.31±0.16 60.8± 5.4 31.7±3.8 30min 3.57±0.15 2.70±0.21* 48.8±10.3* 24.3±6.5*60min 3.47±0.13 2.60±0.10* 50.7± 5.6* 25.2±3.4*

3 討論

TURS是 TURP術中灌洗液大量快速吸收引起的稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征的臨床綜合征。TURS的發生與灌洗液的種類、壓力、溫度，手術的出血量、時間以及前列腺體積、個體反應等有關[4，5]。目前常用的灌洗液包括 5%葡萄糖、5%甘露醇和 1.5%甘氨酸溶液等;不同溶質的灌洗液吸收后對循環系統的影響也不同[3]。

本研究結果顯示 TURS早期左心室的收縮功能是增強的，表現為 EF和 FS增加。其原因為循環血量快速增加，心臟迅速啟動的代償機制。隨著心臟代償功能的耗竭，實驗犬出現左心衰改變。本實驗中，甘露醇組心功能優于葡萄糖組，表現為 60 min時 EF和 FS值高于葡萄糖組，但血 Na+和血 K+低于葡萄糖組。其原因與甘露醇為單糖，在體內不被代謝，經腎小球濾過后在腎小管內甚少被重吸收，起到滲透利尿作用有關。

表2 兩組血清 K+、Na+、Cl-和心肌酶譜比較(±s)

表2 兩組血清 K+、Na+、Cl-和心肌酶譜比較(±s)

注:與甘露醇組相比，*P＜0.05

組別 K(mmol/L) Na(mmol/L) Cl(mmol/L) AST(U/L) LDH(U/L) CK(U/L) CKMB(U/L)甘露醇組0 min 5.17±0.77 157.3±9.4 107.5±5.0 30.3± 9.9 225.8±54.6 332.5±59.2 14.4±9.0 10 min 4.19±0.67 134.0±6.1 95.3±3.4 27.9± 7.9 245.8±59.9 337.5±60.9 14.5±5.6 20 min 3.41±0.33 116.9±5.0 88.8±2.0 29.1± 9.6 236.8±64.2 277.4±72.6 14.4±5.5 30 min 3.08±0.24 102.8±4.6 81.8±3.3 26.8±10.2 227.0±57.0 298.3±84.3 12.6±5.0 60 min 3.18±0.11 104.7±6.5 86.8±4.4 26.1±10.3 258.4±67.9 272.9±92.3 11.8±5.6葡萄糖組0 min 4.99±0.86 156.7±8.2 109.7±6.6 27.3±11.8 210.0±59.5 314.0±52.1 12.9±5.5 10 min 3.86±0.32 134.6±4.9 95.7±4.1 29.0±11.3 204.8±49.7 282.4±54.0 11.1±4.4 20 min 3.43±0.22 117.6±5.3 88.8±3.5 25.9± 6.1 215.6±42.6 319.6±64.9 13.8±5.6 30 min 3.20±0.19 103.7±3.5 81.4±2.6 25.8± 9.1 218.9±44.1 327.1±94.0 11.8±4.4 60 min 3.71±0.29* 115.1±4.5* 88.2±2.8 28.8±11.1 262.1±63.1 391.8±67.8* 17.5±6.0

本研究中 TURS早期血 Na+即有明顯降低，與灌洗液大量被吸收、滲透性利尿等因素綜合作用有關。血 Na+降低到一定水平時可影響神經沖動的傳導、心肌的收縮力以及腦和腺體的分泌功能。但本研究提示甘露醇組血 Na+低于葡萄糖組，而心功能優于葡萄糖組，所以我們認為血容量的增加對心功能的影響也是發生 TURS的重要因素。TURS時因細胞內 K+的釋出，可使 TURS早期血 K+水平變化不明顯。

Manikandan等[8]分析了 52患者 TURP前后血清肌鈣蛋白 T和前腦鈉素的變化，發現術后血清肌鈣蛋白 T升高，可能有臨床意義，但無統計學意義(P=0.31)。本研究中心電圖術后病理觀察結果顯示兩組心肌均有損傷表現，在 60 min時葡萄糖組CK的活性高于甘露醇組也表明心肌損傷的存在。在病理檢查中，還觀察到肺臟有肺水腫的改變，考慮為左心衰和血容量增加所致。

在臨床上，5%甘露醇溶液和 5%葡萄糖溶液都是常用灌洗液，葡萄糖溶液的透明度較差，有一定的黏性，影響操作，并有血糖升高的可能，但價格低于甘露醇溶液。本研究結果表明同量 5%甘露醇溶液和 5%葡萄糖溶液吸收后，前者對心臟功能損害和心肌損傷小，但大量甘露醇吸收對腎臟損害大，可導致更嚴重的低鈉血癥。我們建議 TURP術前應根據患者心、腎功能和血糖等情況，綜合考慮以決定選用何種灌洗液;TURP時應嚴密監測心率、血壓、心電和血清離子變化。

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