瑞芬太尼控制性降壓對老年患者術后認知功能的影響

朱滌非，李朝明，董蜀華

(成都醫學院第一附屬醫院，成都 610500)

術后認知功能障礙(POCD)指患者在麻醉術后出現的一種中樞神經系統(CNS)并發癥，其臨床表現為認知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退[1]。POCD的發病機制尚不明確，可能與年齡、麻醉藥物、方法及術后并發癥有關[2]。控制性降壓可減少術中失血，改善術野條件，減少輸血，使手術期的安全性增加[3]。但有學者認為控制性降壓可增加術后 POCD的發生率。2007～2009年，我們對 50例老年患者術中使用瑞芬太尼控制性降壓，探討其對老年患者 POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行全髖置換或經后路椎體內固定手術老年患者 50例，男 27例，女 23例;年齡 60～80歲 ，體質量 43 ～78 kg，ASAⅠ ～ Ⅱ級，術前無心、肺、肝、腎及凝血功能障礙，無精神疾病及服用神經類藥物病史。簡易智能量表(MMSE)評分 ＞23分。將患者隨機分為觀察組和對照組各 25例，兩組一般情況具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均行局部麻醉。麻醉前 30 min肌肉注射咪達唑侖 2 mg和鹽酸戊乙奎醚 0.5 mg。患者入室后開放靜脈通路。常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓(MAP)。經右側頸內靜脈穿刺并逆行放入 F14單腔導管，深至乳突水平到達頸靜脈球部供采集頸內靜脈血標本。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖 0.1 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、異丙酚 1 mg/kg，氣管插管后接麻醉機行間歇正壓機械通氣。維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。麻醉維持:采用輸注泵靜脈輸注異丙酚(50～100)μg/(kg?min)和瑞芬太尼 0.1μg/(kg?min)，持續吸入異氟醚(呼氣末濃度 1.1%)，間斷靜脈注射維庫溴銨 0.04 mg/kg。觀察組于手術開始后靜脈泵注瑞芬太尼每分鐘增加 0.05μg/(kg?min)，MAP降至麻醉誘導前的 70%但不低于50 mmHg。沖洗并關閉切口時停止降壓。對照組于同等時點靜脈泵注等量生理鹽水。兩組術中均靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和聚明膠肽補充失血失液量;間斷行血氣分析，血紅蛋白濃度(Hb)＜80 g/L或紅細胞壓積(Hct)＜24%時輸紅細胞懸液。術后均采用自控靜脈鎮痛(PCIA)。

1.3 觀察指標 ①手術時間、清醒時間、拔管時間及出血量。②MAP、HR:于麻醉誘導前(T0)、降壓前即刻(T1)、降壓達目標血壓后 10 min(T2)、30 min(T3)、停止降壓后 20 min(T4)時記錄 MAP、HR。 ③認知功能:分別于麻醉前 1 d、手術后 6、24、48 h采用簡易智能量表(MMSE)評分評估認知功能，最高分為 30分，術后低于術前 2分為 POCD[4]。④血清S-100蛋白水平:分別于麻醉誘導前(T0)、術畢(T5)、術后 6 h(T6)、術后 24 h(T7)、術后 48 h(T8)5個時點采用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法測定血清 S-100蛋白。⑤術后 24 h采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況，0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統計學方法 采用 SPSS12.0統計軟件。計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術后清醒時間、拔管時間、出血量及術后 24 h VAS評分比較見表1;兩組不同時間點 HR和 MAP比較見表2;兩組不同時間點 MMSE評分見表3;兩組不同時間點血清 S-100蛋白濃度見表4;出現與未出現 POCD患者血清 S-100蛋白含量比較見表5。

表1 兩組手術時間、術后清醒時間、拔管時間、出血量及術后 24 h VAS評分比較 (n=25，±s)

表1 兩組手術時間、術后清醒時間、拔管時間、出血量及術后 24 h VAS評分比較 (n=25，±s)

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別 手術時間(min)術后清醒時間(min)拔管時間(min)出血量(ml)VAS評分(分)觀察組 135.6±27.7 9.0±3.2 13.1±6.7 284.3±37.6* 2.4±1.1對照組 140.8±27.4 7.4±2.8 12.5±3.0 445.8±42.3 2.6±2.1

表2 兩組圍術期 HR和 MAP比較(n=25，±s)

表2 兩組圍術期 HR和 MAP比較(n=25，±s)

注:與 T0時比較，*P＜0.05;與 T2比較，#P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組HR(次/min) 79.3±9.1 66.2±7.4* 59.3±4.2*# 60.2±3.5*# 61.1±6.2*#MAP(mmHg) 86.7±7.3 76.5±8.3* 56.4±6.3*#△ 57.2±5.4*#△ 77.6±8.2*對照組HR(次/min) 75.8±7.0 63.3±6.1* 61.2±7.4* 61.0±6.2* 64.1±8.2*MAP(mmHg) 87.6±8.4 73.4±9.0* 76.1±8.7* 75.4±5.3* 74.7±6.3*

表3 兩組 MMSE評分比較(n=25，分，±s)

表3 兩組 MMSE評分比較(n=25，分，±s)

注:與 T0比較，*P＜0.05

組別 T0 T6 T2 T8觀察組 27.8±0.9 25.8±1.4* 27.6±0.8 28.1±1.2對照組 28.1±1.0 26.6±2.8* 27.9±1.4 28.0±1.0

表4 兩組血清 S-100蛋白比較(n=25，μg/L，±s)

表4 兩組血清 S-100蛋白比較(n=25，μg/L，±s)

注:與T 0比較，*P＜0.05

組別 T0 T5 T6 T7 T8觀察組 0.23±0.11 0.64±0.28*0.59±0.16*0.24±0.08 0.23±0.13對照組 0.21±0.07 0.62±0.31*0.58±0.23*0.23±0.12 0.22±0.09

表5 出現POCD患者與未出現者血清 S-100蛋白水平比較(μg/L，±s)

表5 出現POCD患者與未出現者血清 S-100蛋白水平比較(μg/L，±s)

注:與未出現者比較，*P＜0.05

POCD例數 T0 T5 T6 T7出現 11 0.22±0.66 0.75±0.09*0.25±0.11 0.23±0.07未出現 39 0.21±0.07 0.50±0.12 0.22±0.13 0.21±0.12

3 討論

術后 POCD是一種以記憶力和理解力下降為特征的功能障礙。據文獻報道，其發病率可達 44%～61%[5]。其確切病因仍不清楚，目前認為是多種因素協同作用的結果，其潛在原因和危險因素包括心肺轉流(CPB)、全麻藥、低氧血癥、高脂血癥、低CO2血癥和低血壓等[6]。而年齡被認為是 POCD發生的惟一確定性危險因素[7]。一項大樣本前瞻性研究認為，年齡越大 POCD的發生率越高。POCD持續時間越長，遠期恢復效果越差。這可能是老年人中樞神經系統的功能儲備下降，手術、創傷、應激等情況導致神經系統的代謝障礙和神經遞質功能損害。全髖置換及經后路椎體內固定術常見于老年患者且術中出血較多，臨床可采用控制性降壓技術將血壓降至正常低限以減少術中出血，而低血壓引起的腦供血不足理論上可引起術后 POCD。本研究采用新型的超短效阿片類受體激動劑瑞芬太尼進行控制性降壓，與傳統的硝普鈉相比，具有鎮痛作用強、起效迅速、作用時間短、酯酶水解、不依賴肝腎功能、長時間輸注無蓄積等藥理學特性。并且血壓下降和恢復較穩定且可調控性好，無反跳性高血壓發生，對血流動力學影響較小[8]。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉其本身亦有降壓作用，可降低腦組織氧代謝率，從而增強對缺氧的耐受性[9]。本研究結果表明，瑞芬太尼控制性降壓對老年患者術后 POCD的發生率無明顯影響。可能與術前嚴格篩選病例，控制性降壓幅度適中，降壓時間不長有關。術后疼痛是術后POCD發生的危險因素之一[10]，本研究應用小劑量阿片類鎮痛藥舒芬太尼進行術后患者自控靜脈鎮痛以減少術后疼痛對認知功能的影響，使研究結果更可靠。

S-100蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，主要存在于神經膠質細胞和施旺細胞。當中樞神經系統細胞損傷時，S-100蛋白從胞液中滲出進入腦脊液，再經受損的血腦屏障進入血液。故腦脊液和血液中的S-100蛋白是中樞神經系統損傷特異和靈敏的生化指標。本研究 11例發生 POCD患者 S-100蛋白水平明顯高于未發生者，證實 S-100蛋白與術后認知功能障礙有關。

綜上所述，瑞芬太尼行控制性降壓可提供良好的降壓效果，減少出血量，對老年患者術后 POCD無明顯影響。術中行控制性降壓只要嚴格把握指征、保持 MAP維持在 50 mmHg以上，避免術中腦組織缺氧的發生等，控制性降壓不會增加老年患者POCD的發生率。

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