磷霉素聯合氨基糖苷類對產 ESBLs大腸埃希菌體外敏感性的影響

漆 堅，鄧連瑞，周淑梅，任小菊

(南昌大學第四附屬醫院，南昌 330000)

抗菌藥物聯合應用是臨床治療嚴重細菌感染常采用的給藥方案。大腸埃希菌是所有標本中分離率最高的細菌，且產超廣譜 β內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌占所分離大腸埃希菌的 68.6%[1]。產 ESBLs的大腸埃希菌存在多重耐藥，治療困難。2010年 1～6月，我們觀察了磷霉素(FOS)與 3種氨基糖苷類抗菌藥物[慶大霉素(GM)、妥布霉素(TO)、阿米卡星(AMK)]單用及聯用對產 ESBLs大腸埃希菌的抑菌效果并進行體外抗菌活性分析，旨在為臨床聯合用藥治療產 ESBLs大腸埃希菌感染提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料 菌株來源:30株非重復產 ESBLs大腸埃希菌(分離自我院 2010年 1～6月各類標本中;按常規方法培養，挑取純菌落接種到 NID2鑒定板，經美國德靈公司 Walk Away40型自動鑒定儀鑒定)。用雙紙片擴散法檢測 ESBLs。所選菌株經原始標本涂片革蘭氏染色鏡下觀察及臨床治療符合致病菌。FOS、AMK、GM、TO(中國藥品生物制品檢定所);MH肉湯及瓊脂(杭州天和微生物試劑有限公司)。美國德靈公司 Walk Away40型自動鑒定儀專用鑒定板(NID2);美國德靈公司 Walk Away40型全自動鑒定儀;比濁儀;96孔平板。

1.2 方法

1.2.1 細菌懸液配置 取已經分純培養 24 h的 12種菌落接種于 MH肉湯中增菌 6 h，用生理鹽水將菌液校正到 0.5麥氏比濁濃度，再用 MH肉湯將菌懸液稀釋為 1.5×105cfu/ml。

1.2.2 藥物敏感試驗 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》行藥物敏感試驗(質控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922)，測定 30株產 ESBLs大腸埃希菌對FOS、GM、TO、AMK的耐藥率。

1.2.3 FOS與 GM、TO、AMK的 MIC測定 依照臨床實驗室標準化協會(CLSI)推薦的方法，以微量肉湯稀釋法測定 4種抗生素對 30株產 ESBLs大腸埃希菌的 MIC值。各藥耐藥折點:16μg/L≤GM，16 μg/L≤TO，64μg/L≤AMK，256μg/L≤FOS。

1.2.3 FOS與 GM、TO、AMK聯合應用的抑菌指數(FIC指數)測定 采用棋盤稀釋法將 FOS與其他 3種藥物分別混合，根據所測定的 MIC，設置藥物濃度為 1/16～2 MIC，按 2倍濃度遞增后兩兩組合，加入96孔平板中，每種抗菌藥物取 50μl，再將 1.5×105cfu/ml的菌液 100μl加入孔中，放置微量振蕩儀上震蕩 3 min，35℃孵育 18～24 h，以肉眼未見菌生長的兩藥最低濃度組合讀取各藥的聯合 MIC，計算FIC指數。FIC指數 =MIC甲藥聯合/MIC甲藥單用 +MIC乙藥聯合/MIC乙藥單用。FIC指數≤0.5為協同作用;0.5＜FIC指數≤1為相加作用;1＜FIC指數≤2為無關作用;FIC指數 ＞2為拮抗作用。

2 結果

2.1 藥物敏感試驗 30株產 ESBLs大腸埃希菌對FOS、AMK、GM、TO的耐藥率分別為 3.3%(1/30)、16.7(5/30)、66.7%(20/30)、43.3%(13/30)。

2.2 FOS與 GM、TO、AMK聯合應用的 MIC值 見表1。

2.3 FOS與 GM、TO、AMK聯合應用的 FIC指數見表2。

表1 30株產 ESBL大腸埃希氏菌對單藥和聯合用藥的 MIC值(mg/L)

表2 抗菌藥物聯合作用的 FIC指數(n=30，%)

3 討論

目前產 ESBLs大腸埃希菌引起的感染日益增多。自 1983年德國科學家首次從臭鼻克雷伯桿菌中分離出 HSV-2基因型 ESBL以來，其數量及種類在世界各地迅速增長，并有呈局部流行的趨勢;其多重耐藥，已引起世界各國的重視和關注。研究發現，產 ESBLs的大腸埃希菌不但對所有青霉素、頭孢類及氨曲南耐藥，且往往同時對喹諾酮類、大環酯類等多種抗生素多重耐藥，臨床治療困難[1]。我們前期試驗未發現對亞胺培南耐藥的產 ESBLs的大腸埃希菌，FOS的耐藥率為 3.4%，與頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率 (1.7%)、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率(3.4%)相近，明顯低于其他常用抗生素如左氧氟沙星、頭孢西丁、AMK等，與文獻報道一致[2]。

產 ESBLs的大腸埃希菌的治療目前多使用碳青霉烯類或頭孢類 +酶抑制劑的復合藥物，臨床可使用的抗菌藥物有限。近年來青霉素類或頭孢類 +酶抑制劑復合藥物的耐藥性逐步增加，且部分患者對上述藥物過敏;碳青霉烯類抗菌藥物抗菌譜廣，對產 ESBLs大腸埃希菌有獨特的抗菌作用，但其可誘導細菌同時產生 L2頭孢菌素酶、L1金屬鋅酶，使其成為耐碳青霉烯類的細菌，同時誘導真菌等二重感染，且價格昂貴。有研究表明磷霉素聯合氨基糖苷類抗菌藥物可以提高后者的殺菌速度，降低其耳、腎毒性[3]。Mikuniya等[4]發現磷霉素對大腸埃希菌有強殺菌力，呈劑量依賴型，且磷霉素誘導 β-內酰胺酶只有頭孢菌素的 1/25～1/65，認為磷霉素基本不選擇、誘導 β-內酰胺酶產生，抗菌譜廣;其因此成為治療產 ESBLs的大腸埃希菌的新的選擇[5]。氨基糖苷類抗菌藥物對于細菌的作用主要是抑制其蛋白質合成，其性質穩定，抗菌譜廣，對產 ESBLs的大腸埃希菌有較強的抗菌活性，但具有一定的腎毒性、耳毒性和神經肌肉接頭阻斷作用，限制了其臨床應用。FOS具有獨特的化學結構和抗菌作用機制，能夠抑制細菌細胞壁合成，破壞其完整性，從而有利于其他抗菌藥物進入細菌體內，通過不同的作用機制而殺滅細菌。FOS雖然抗菌譜廣，但抗菌活性不強，臨床常用于敏感菌引起的輕中度以下感染，中度以上尤其是重度感染應采用與其他抗菌藥物聯用的方式[6]。FOS與氨基糖苷類抗菌藥物的作用靶點不同，聯合應用可以明顯增強藥效，降低不良反應。此外 FOS與其他抗菌藥無交叉耐藥性，且有良好的協同作用，并能減輕其他抗生素對肝腎和神經系統的毒性，同時還能提高機體免疫機能。本研究結果顯示，FOS與 3種氨基糖苷類抗菌藥物聯用主要為協同和相加作用，無關作用較少，未發現拮抗作用。證實 FOS分別與 AMK、GM、TO聯合應用可明顯降低產 ESBLs的大腸埃希菌的 MIC值，抗菌效果顯著增強;臨床治療產 ESBLs大腸埃希菌感染時可考慮 FOS與氨基糖苷類抗菌藥物聯合應用。

[1]漆堅，程獻，周淑梅，等.產 ESBLs大腸埃希菌對磷霉素的體外藥敏結果分析[J].中國熱帶醫學，2010，10(6)734-756.

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[3]范燕，裴雯，梁蓓蓓，等.磷霉素與五種氨基糖苷類抗菌藥物對20株銅綠假單胞菌的聯合藥敏研究[J].中國藥物應用與檢測，2007，18(1):47-49.

[4]Mikuniya T，Hiraishi T，Maebashi K，et al.Antimocrobial activity of fosfomycin under various conditions against standard strains，betalactam restant strains，and multidrug efflux system mutantslpn-J-Antibiot[J].Jpn J Antibio，2005，58(2):105-122.

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[6]黃祥，王健民，李勇.磷霉素的藥動力藥效學特性與臨床應用[J].中國醫院藥學雜志，2005，25(2):156.