定位PICC頭端位置的影像學(xué)標(biāo)志可靠性探討

劉 倩，趙興揚(yáng)，王春梅*

(1天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070;2天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周?chē)o脈穿刺置入，末端位于上腔靜脈(SVC)的深靜脈置管技術(shù)。PICC頭端位置不恰當(dāng)可導(dǎo)致血?dú)庑亍⑿呐K穿孔、心包填塞和冠狀竇血栓形成等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。在胸片上定位PICC頭端位置的影像學(xué)標(biāo)志一直存在爭(zhēng)議，我們對(duì)269份置管后患者胸片上心影右上緣、氣管隆凸、右支氣管角、胸椎體和前肋等報(bào)道較多的部位進(jìn)行分析，以探討更加可靠的影像學(xué)標(biāo)志。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年11月～2010年8月在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心置入PICC的患者胸片(后前位)269份，其中男41例、女228例，年齡(52.83±12.22)歲，身高(162.40±6.25)cm，體質(zhì)量(64.02±10.55)kg;乳腺癌146例，肺癌22例，惡性淋巴瘤19例，胰腺癌15例，胃癌13例，卵巢癌9例，大腸癌8例，宮頸癌8例，縱膈腫瘤6例，其他23例。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡不滿(mǎn)18周歲;②在研究期間第2次置管患者的第2張胸片;③胸片上預(yù)研究的5個(gè)影像學(xué)標(biāo)志任何一個(gè)模糊不清難以辨別;④患者胸廓畸形;⑤PICC頭端未達(dá)隆凸水平。

1.2 操作方法 所有患者選擇上肢肘部淺靜脈穿刺置管，置管完畢后立即攜患者到放射科拍攝后前位胸片(拍攝前囑患者深吸氣后屏住呼吸)。將不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的胸片由兩名研究員獨(dú)自觀(guān)察記錄氣管隆凸和心影右上緣對(duì)應(yīng)的胸椎體和前肋水平，測(cè)量氣管隆凸、右支氣管角和心影右上緣三者間的垂直距離(圖1)，以及PICC在氣管隆凸水平與垂直方向所成的夾角。

圖1 后前位胸片

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，用中位數(shù)、百分位數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率等描述氣管隆凸、心影右上緣與胸椎體、前肋之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，氣管隆凸、右支氣管角和心影右上緣三者間的垂直距離，及導(dǎo)管在氣管隆凸水平與垂直方向所成的夾角;使用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)的方法比較兩名研究員的所得結(jié)果在視覺(jué)上有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 氣管隆凸、心影右上緣與胸椎體、前肋的對(duì)應(yīng)關(guān)系 氣管隆凸對(duì)應(yīng)T4至T7水平，第一肋至第三肋水平;心影右上緣對(duì)應(yīng)T6至T9水平，第一肋間至第四肋間水平。在胸椎體位置的定位上觀(guān)察員間不存在視差(P1=0.88，P2=0.23)，而在前肋位置的定位上觀(guān)察員間存在視差(P＜0.01)。

2.2 氣管隆凸、右支氣管角和心影右上緣三者間的垂直距離 兩名研究員所測(cè)氣管隆凸距右支氣管角分別為(0.68±0.17)、(0.86±0.16)cm，距心影右上緣分別為(5.09±0.89)、(5.08±0.97)cm，右支氣管角距心影右上緣分別為(5.69±1.01)、(6.01±0.91)cm。在氣管隆突和心影右上緣位置的定位上研究員間不存在視差(P=0.33)，而在右支氣管角位置的定位上兩研究員間存在視差(P＜0.01)。

2.3 PICC在隆凸水平與垂直方向的夾角 兩名研究員結(jié)果一致。右上肢置管者162例，其中＜20°131例、20°～40°31例、＞40°0例;左上肢置管者107例，其中＜20°49例、20°～40°26例、＞40°32例。

3 討論

在我國(guó)，PICC頭端位置仍以胸片上的影像學(xué)標(biāo)志定位為主。

很多研究［1～5］已證實(shí)右支氣管角和氣管隆凸低于SVC上界，而高于上腔靜脈—右心房(SVC-RA)連接處。本研究結(jié)果顯示，右支氣管角和氣管隆凸作為右氣管分支的開(kāi)始在胸片上均容易辨別，但定位右支氣管角的位置比定位氣管隆凸的位置觀(guān)察者間更易產(chǎn)生視差。這是因?yàn)闅夤苈⊥刮挥谧笥抑夤艿姆植嫣帲笥抑夤軍A角小(＜60°)且尖銳;而右支氣管角是右支氣管延續(xù)氣管的起點(diǎn)，右支氣管短而陡直，氣管和右支氣管間夾角大(＞150°)而圓鈍。因此，氣管隆凸比右支氣管角更適合作為定位PICC頭端位于SVC的標(biāo)志。本研究還測(cè)量了PICC在氣管隆凸水平與垂直方向的夾角，結(jié)果顯示，左上肢置管比右上肢置管導(dǎo)管與SVC間更易產(chǎn)生較大(＞40°)的夾角。一項(xiàng)體外模擬實(shí)驗(yàn)［6］中證實(shí)，當(dāng)導(dǎo)管頭端與靜脈長(zhǎng)軸所成角度＞40°時(shí)，更可能導(dǎo)致靜脈壁穿孔。因此，左上肢穿刺置入PICC比右上肢更易導(dǎo)致SVC穿孔。

Aslamy等［4］通過(guò) MRI研究發(fā)現(xiàn)，38%的心影右上緣是由左心房的外上緣構(gòu)成，它的位置比SVCRA連接處的實(shí)際位置平均高1.0cm。無(wú)疑心影右上緣作為定位PICC頭端位于鄰近右心房的SVC內(nèi)的標(biāo)志再好不過(guò)了。但我們發(fā)現(xiàn)，心影右上緣在胸片上的可辨別率不高，當(dāng)胸片上心影右上緣無(wú)法辨別時(shí)則必須參考其他的定位標(biāo)志。本研究通過(guò)測(cè)量氣管隆凸、心影右上緣和右支氣管角三者間的垂直距離后，推測(cè)PICC頭端放置于氣管隆凸下約4cm時(shí)鄰近SVC-RA而不會(huì)進(jìn)入右心房，與Mahlon等［7］得出的結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，心影右上緣對(duì)應(yīng)T6至T9水平，顯然，3個(gè)胸椎體的上下波動(dòng)范圍導(dǎo)致它作為PICC頭端的定位標(biāo)志可靠性差。

前肋以軟骨與胸骨柄相連，軟骨在X線(xiàn)下不顯影，致使胸片上只能辨別前肋的遠(yuǎn)端。隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，前肋上下浮動(dòng)，與水平面形成不同的角度。即使拍攝胸片時(shí)囑患者深吸氣后屏住呼吸，前肋的傾斜度仍有很大不同，而導(dǎo)致觀(guān)察者間在定位時(shí)易產(chǎn)生視差。并且氣管隆凸和心影右上緣與前肋的對(duì)應(yīng)水平也存在較大波動(dòng)范圍，因此，前肋作為PICC頭端的定位標(biāo)志也不可靠。

總之，心影右上緣和氣管隆凸比右支氣管角、胸椎和前肋作為定位PICC頭端位置的影像學(xué)標(biāo)志更可靠;PICC頭端放置于心影右上緣或氣管隆凸下約4cm水平時(shí)位置正好處于鄰近右心房的SVC內(nèi);選擇右上肢穿刺置入PICC比左上肢不易導(dǎo)致SVC穿孔。

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