諾和銳、二甲雙胍及吡格列酮聯用治療超重及肥胖T2DM的效果觀察

魏愛風

(濰坊醫學院附屬醫院，山東濰坊261041)

目前，2型糖尿病(T2DM)及其微血管、大血管并發癥等所致臨床危害已引起廣泛重視。臨床研究發現，許多超重(BMI≥25 kg/m2)及肥胖(BMI≥30 kg/m2)的T2DM患者難以通過單一口服藥物或胰島素將血糖控制在理想水平。針對T2DM基本發病環節(胰島β細胞功能缺陷和胰島素抵抗)，采用兩種或兩種以上藥物聯合治療T2DM可明顯改善其血糖控制，減少單一用藥劑量、提高患者治療依從性［1］。2009年6月～2010年6月，我們聯合應用諾和銳、二甲雙胍和吡格列酮治療超重及肥胖T2DM患者20例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的60例T2DM患者，男32例，女28例;年齡40～70歲。均符合WHO 1999年制定的診斷標準，且經飲食、運動、藥物治療空腹血糖(FBS)不能獲得良好控制(＞7.8 mmol/L)，空腹 C-肽 ＞250 pmol/L，BMI為25～31 kg/m2，糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7%。排除標準:血肌酐＞250 mmol/L，血壓＞180/100 mmHg，丙氨酸轉氨酶＞100 U/L;伴增殖性視網膜病變，惡性腫瘤，不穩定型心絞痛，最近1個月發生心肌梗死、心功能不全;不能耐受二甲雙胍不良反應;過去12個月因嚴重低血糖反應入院治療。將60例患者隨機分為A、B、C三組各20例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 A組予諾和靈30R 10～15 U/次皮下注射，2次/d;B組予諾和銳20～30 U/d三餐前皮下注射，同時予中效胰島素6～8 U每晚睡前皮下注射1次;C組諾和銳、中效胰島素應用同B組，同時口服二甲雙胍0.5 g/次、3次/d和吡格列酮30mg/d。均定期檢測血糖并據以調整治療方案，治療目標:FBG在4～7 mmol/L，餐后2 h血糖在7～10 mmol/L，HbA1c＜6.5%。各組療程均為12周。

1.3 指標觀察 治療前后分別采用放免法測定FBG、餐后2 h血糖及HbA1c;記錄胰島素用量及低血糖(血糖＜3.0 mmol/L)發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示、行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

三組治療前后FBG、餐后2 h血糖及HbA1c見表1;胰島素用量、低血糖反應發生情況見表2。

3 討論

目前認為，T2DM患者應盡早使用胰島素控制血糖達理想水平，以緩解高糖毒性和脂毒性，使β細胞功能得到最大程度恢復［2］。UKPDS研究表明［3］，隨病程延長許多T2DM患者需多種藥物聯合治療才能達到理想血糖水平。Albu等［4］認為，超重及肥胖T2DM患者的治療包括血糖控制和減重，由于胰島β細胞功能缺陷和胰島素抵抗進行性加劇需要逐漸增加胰島素用量，而胰島素用量增加又反過來使患者體質量增加，久之可形成惡性循環。胰島素抵抗貫穿于T2DM發生、發展始終，改善胰島素抵抗是改善T2DM患者血糖控制的重要措施。諾和銳是一種新型胰島素類似物，含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素，能迅速吸收入血發揮快速降糖作用。吡格列酮可降低外周組織胰島素抵抗、降低游離脂肪酸水平、利于血糖控制，并可改善糖毒性、脂毒性對胰島β細胞功能的損害，具有直接β細胞保護作用。PROactive研究顯示，胰島素治療患者加用吡格列酮可簡化治療方案，減少胰島素用量、更好的控制血糖［5］。UKPDS研究表明，二甲雙胍除具有良好降血糖效果外，還可減少糖尿病微血管并發癥、降低相關病死率及大血管病變危險性，是超重及肥胖T2DM患者的一線用藥。本研究顯示，治療后三組空腹血糖均較治療前顯著降低，但組間比較無顯著差異;B、C組餐后2h血糖、HbA1c均顯著低于A組，且C組HbA1c顯著低于B組;胰島素用量C組＜A組＜B組，B、C組低血糖反應發生率顯著低于A組。可能機制:①諾和銳中胰島素分子結構改變可能導致降糖效率或藥代動力學變化。②諾和銳起效快，可迅速降低餐后血糖及高血糖對胰島β細胞的刺激作用，進而降低餐后胰島素水平，且降解較快。③諾和銳、吡格列酮、二甲雙胍三藥聯合應用可使機體胰島素分泌模式更符合正常生理狀態。

表1 三組治療前后血糖、HbA1c比較(n=20，±s)

表1 三組治療前后血糖、HbA1c比較(n=20，±s)

注:與同組治療前比較，#P＜0.05;與A組治療后比較，*P＜0.05;與B組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 FBG(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)HbA1c(%)A 組治療前 9.5±2.5 13.8±3.5 8.8±0.9治療后 7.0±3.1# 11.5±3.6 7.8±0.7 B組治療前 10.3±1.9 14.3±3.7 9.0±0.7治療后 6.9±3.0# 7.9±2.5#* 6.7±0.5#*C組治療前 9.3±2.6 14.3±3.1 8.9±1.0治療后 6.8±2.9# 8.1±2.7#* 6.2±0.7#*Δ

表2 三組胰島素用量、低血糖反應發生情況比較(n=20，±s)

表2 三組胰島素用量、低血糖反應發生情況比較(n=20，±s)

注:與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，ΔP＜0.05

組別 胰島素用量(U/d)低血糖反應總次數(次)低血糖反應人均次數(次)A組31.2±5 170 8.5 B組 37.5±6* 99* 4.8*C組 26.5±5*Δ 89* 4.5*

總之，諾和銳、吡格列酮、二甲雙胍聯合治療超重及肥胖T2DM，可降低餐后血糖、改善血糖控制、減少胰島素用量及低血糖事件。

［1］Raz I，Mouritzen U，Vaz J，et al.Addition of biphasic insulin aspart 30 to rosiglitazone in type 2 diabetes mellitus that is poorly controlled with glibenclamide monotherapy［J］.Clin Ther，2003，25(12):3109-3123.

［2］李延兵，翁建平.保護β細胞功能以改善2型糖尿病的自然病程［J］.國外醫學:內分泌學分冊，2005，25(3):181-183.

［3］Turner RC，Cull CA，Frighi V，et al.Glycemic control with diet，sulfonylurea，metformin，or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requird for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group［J］.JAMA，1999，281(21):2005-2011.

［4］Albu J，Raja-Khan N.The management of the obese diabetic patient［J］.Prim Care，2003，30(2):465-491.

［5］周麗斌，陳明道.吡格列酮聯合胰島素應用對大血管事件的前瞻性臨床研究［J］.中華內分泌代謝雜志，2010，9(26):816-818.