煙臺(tái)市4 487例涂陽肺結(jié)核患者治療結(jié)局的影響因素分析

高少波，孫瀉玉，馮雪英，周正全，丁 睿，王茂波，郭培軍

(1煙臺(tái)市疾病預(yù)防控制中心，山東煙臺(tái)264003;2棲霞市結(jié)核病防治所)

通常認(rèn)為，涂陽肺結(jié)核患者治愈或完成療程為治療成功，而未治愈、死亡和丟失是治療不成功［1，2］。涂陽肺結(jié)核治療不成功是近年來可能導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗、加劇我國(guó)結(jié)核病疫情的重要因素［3］。2007～2010年，煙臺(tái)市共確診4 487例涂陽肺結(jié)核患者，現(xiàn)對(duì)其治療結(jié)局及可能影響因素進(jìn)行分析，以期為本地區(qū)結(jié)核病的醫(yī)療與防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及資料收集、定義 研究對(duì)象為2007～2010年在煙臺(tái)市確診并接受國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化療方案的4 487例涂陽肺結(jié)核患者，其中治療成功4 082例(90.97%)、治療不成功405例(9.03%)。通過查閱病案登記信息收集患者一般特征(年齡、性別、文化程度、職業(yè)、戶籍類型、婚姻狀況、有無慢病史)和相關(guān)診斷治療特征(就診來源、就診延誤時(shí)間、治療分類、治療依從性和不良反應(yīng))。相關(guān)定義:治愈或完成療程判定為治療成功，而未治愈、死亡和丟失判定為治療不成功;就診延誤時(shí)間指患者首次出現(xiàn)癥狀時(shí)間與首診時(shí)間的間隔超過1個(gè)月;治療分類包括復(fù)治或初治;治療依從性指患者在治療期間接受按時(shí)查痰、全程督導(dǎo)服藥和規(guī)則治療管理達(dá)到90%以上。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示、行χ2檢驗(yàn);對(duì)兩組不同治療結(jié)局特征采用單因素χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素篩選出的P＜0.05項(xiàng)目行多因素Logistic回歸向前逐步選擇法分析，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)比值(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 ①不同治療分類患者治療結(jié)局的單因素分析:見表1。②不同一般特征和診療特征患者的單因素分析:對(duì)兩種治療結(jié)局患者一般特征和臨床診療特征共12種單因素進(jìn)行的分析顯示，年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、戶籍類型、有無慢病史、就診延誤時(shí)間、治療分類、治療依從性、不良反應(yīng)10項(xiàng)因素對(duì)治療結(jié)局有影響，P＜0.05(χ2值為5.92～1 795.18)，其中治療不成功率在年齡分組中呈現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而上升的現(xiàn)象，65～年齡組治療不成功率達(dá)最高12.45%(114/916);而性別和就診來源不同者治療結(jié)局比較 P＞0.05，χ2值分別為0.19和5.55。

表1 不同治療分類涂陽肺結(jié)核患者治療結(jié)局的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素χ2檢驗(yàn)中P＜0.05的10項(xiàng)影響因素納入多因素Logistic回歸分析，其中年齡、婚姻狀況、部分職業(yè)(干部職員，家政、家務(wù)及待業(yè)，工人)、農(nóng)村戶籍人員、有慢病史、就診延誤時(shí)間超過1個(gè)月、治療依從性差、不良反應(yīng)9項(xiàng)因素是治療不成功的關(guān)聯(lián)因素(即OR值為1.11～105.87);而 Wald χ2提示年齡在 0～65歲、農(nóng)村戶籍、就診延誤時(shí)間、治療依從性和不良反應(yīng)5項(xiàng)因素可使治療不成功風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(見表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析治療不成功危險(xiǎn)因素

3 討論

近年來，涂陽肺結(jié)核患者的治療結(jié)局引起廣泛關(guān)注。本研究表明，煙臺(tái)市2007～2010年涂陽肺結(jié)核患者治療不成功率較低(9.03%);單因素分析顯示，年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度和有無慢病史等10項(xiàng)指標(biāo)與治療結(jié)局有關(guān);多因素Logistic回歸分析顯示，治療依從性差、有不良反應(yīng)、農(nóng)村戶籍人員、就診延誤時(shí)間超過1個(gè)月、65歲以下年齡組5項(xiàng)指標(biāo)為治療不成功的高風(fēng)險(xiǎn)因素，其中治療依從性和不良反應(yīng)與有關(guān)報(bào)道相同［4］。值得注意的是本研究中單因素分析顯示治療不成功率呈現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在65～年齡組治療不成功率最高;但在剔除混雜因素后的多因素分析卻顯示，除65歲以上年齡組外的任何年齡組均可使治療不成功風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。可能原因:①耐藥［3］。②自2007年以來，煙臺(tái)市政府實(shí)施的農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)救助的主要群體是年老體弱者。

本研究中表2顯示，治療依從性差是造成治療不成功的首要危險(xiǎn)因素;復(fù)治、丟失與治療不成功危險(xiǎn)性更為密切，可能與此類患者多數(shù)治療依從性較差有關(guān)［5］。故在治療過程中實(shí)施關(guān)懷服務(wù)、建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)家庭和社會(huì)支持是提高治療成功率的重要手段［5］，特別是對(duì)強(qiáng)調(diào)個(gè)人隱私、不愿意接受社區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)管理的患者，應(yīng)注意利用其信任的家庭或其他志愿者督促和鼓勵(lì)治療;也可利用有效追蹤系統(tǒng)和有條件的激勵(lì)政策(如營(yíng)養(yǎng)和交通補(bǔ)助)來提高治療依從性。表2還顯示，不良反應(yīng)是治療不成功的第二大危險(xiǎn)因素。主要原因:臨床抗結(jié)核病治療周期較長(zhǎng)且以統(tǒng)一化療方案居多;年老體弱者基礎(chǔ)性疾病多、藥物代謝功能差。故在臨床治療最初2個(gè)月內(nèi)(即強(qiáng)化期)應(yīng)對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)［5］，并實(shí)施住院和社區(qū)醫(yī)生配合的個(gè)性化治療。分析本調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為還應(yīng)將健康教育作為結(jié)核病患者的一項(xiàng)常規(guī)、必要治療項(xiàng)目，以縮短就診延誤時(shí)間、提高及時(shí)就診率、接受督導(dǎo)管理率［6］;對(duì)農(nóng)村居民、就診延誤時(shí)間超過1個(gè)月和65歲以下年齡等不同目標(biāo)人群分類實(shí)施結(jié)核病的健康教育，使其有良好的遵醫(yī)行為和治療依從性。

綜上所述，近年來煙臺(tái)市涂陽肺結(jié)核患者治療成功率較高，但仍應(yīng)注意防范治療依從性差、就診時(shí)間延誤等影響治療結(jié)局的危險(xiǎn)因素，以切實(shí)提高治療成功率、有效控制傳染源。

［1］World health organization，International union against tuberculosis and lung disease，Royal netherlands tuberculosis association.Revised international definitions in tuberculosis control［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2001，5(3):213-215.

［2］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:51-53.

［3］肖東樓.全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007-2008年)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:50-54.

［4］劉國(guó)標(biāo)，陳裕明，鄧虹，等.直接督導(dǎo)短程化療下初治涂陽肺結(jié)核治愈影響因素研究［J］.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(7):667-670.

［5］酈桂清，高翠南，何慶秋，等.肺結(jié)核病患者治療依從性的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，32(9):585-587.

［6］高少波，馮雪英，郭培軍，等.健康教育對(duì)結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸影響的Meta分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(27):63-64.