氣管導管角度對頸椎制動患者視頻喉鏡氣管插管應激反應的影響

毛慧敏，李國芳，蘇江濤，邵 嫻，周文靜，劉淑香，張 瑾

(石家莊市第四醫院，石家莊050011)

頸部外傷、頭頸腫瘤、頸部強直性脊柱炎等頭頸活動受限的患者行氣管插管時移動頸椎可造成椎間盤神經及軟組織的損害，麻醉插管時應減少頸椎移動。2009年1月～2010年6月，我們研究視頻喉鏡(GlideScope)插管時如何借助導管管芯角度引導，縮減插管時間，提高成功率，減少對患者應激反應的影響，以探討插管中新方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇100例ASAⅠ～Ⅱ級無頸椎活動異常或困難氣道擬擇期手術患者，年齡18～50歲，排除長期服用影響血壓、心率藥物，術前通過測張口度、甲頦距、Mallampati氣道分級等指標評估為困難氣道的患者。隨機分為兩組，每組50例。G1組:氣管導管彎成60°角(以距導管前端8cm彎角，以下均同)插管;G2組:氣管導管彎成90°角插管。兩組一般資料具有可比性。

1.2 插管方法 患者入室后，建立靜脈輸液通道，連接監護儀，連續監測血壓、心率、心電圖。取穩定5min后的數值作為麻醉誘導前的基礎值。麻醉誘導前，患者去枕平臥，用頸托固定患者頭頸部呈功能位，限制頭頸屈伸及向兩側移動。靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2mg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg進行麻醉誘導后行氣管插管。插管均由一熟練掌握這兩種氣管插管技術的麻醉科醫師完成。如果操作者將喉鏡或氣管導管拿出患者口腔記插管1次，試插3次或插管時間超過2min視為不成功，則放棄頸托保護，采取其他方式方法插管。插管完成后固定導管，行機械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸入0.6%異氟醚維持麻醉。

1.3 監測方法 觀察插管時間(喉鏡進嘴至導管外接呼吸機PETCO2＞30 mmHg)、插管次數，記錄麻醉誘導前(T0)及插管1min(T1)、3min(T2)、6min(T3)時血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)變化，經非輸液側前臂采靜脈血4 ml，3 000 r/min離心5min，分離血漿，低溫保存(4℃)，反相離子對色譜—電化學法測E和NE水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析。等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 插管情況 G1組和G2組插管時間分別為(53.5±13.1)和(45.0±8.6)s，P ＜0.05;一次插管成功率均為90%，P＞0.05;插管難易程度VAS評分分別為20.0±15.2和11.0±10.7，P＞0.05。

2.2 應激反應指標變化 見表1。由表1可見，兩組麻醉誘導期間各時點E、NE比較均無統計學差異(P ＞0.05)。

表1 兩組各時點應激反應指標變化比較(ng/L，±s)

表1 兩組各時點應激反應指標變化比較(ng/L，±s)

組別 n E NE G1組50 T0 32.6±27.3 148.3±50.6 T1 33.7±28.5 157.4±47.5 T2 33.6±27.4 162.3±48.8 T3 32.3±24.7 153.7±46.2 G2組 50 T0 33.8±26.4 153.4±46.5 T1 54.1±24.7 195.6±58.8 T2 64.2±30.6 196.3±54.7 T348.5±25.8 166.4±52.1

3 討論

氣管插管引發的應激反應一直是麻醉學者希望避免的問題。有研究證實［1］，它主要是由于喉鏡插管時對咽喉部、會厭、氣管黏膜等處的機械性刺激后，引起交感—腎上腺髓質系統過度興奮，導致E和NE大量釋放，表現血壓急速升高、心率增快及心律失常等。氣管插管所致心血管應激反應雖短暫，但劇烈，特別是對危重患者，甚至有發生死亡的風險。本研究中佩戴頸托達到模擬頸椎制動的目的，通過配合使用不同氣管導管角度，尋求有助于頸椎制動患者提高插管成功率、減少應激反應影響的最佳角度，希望由此指導臨床操作。

本研究兩組均未出現插管失敗病例，一次插管成功率達90%。分析其原因考慮為GlideScope鏡片特有的60°彎角，能很好的顯露聲門，降低對頸椎活動度的要求，改善喉部顯露分級，降低插管難度［2，3］。從插管時間看，G2組插管時間明顯短于G1組，考慮為頸椎的制動限制頸部后伸及頸外部按壓，使聲門位置相對增高，加上鏡片彎曲角度較大，使顯露良好的聲門多高于導管尖端所能達到的位置，導管管芯雖塑成60°，但操作時往往不能使導管完全緊貼鏡片，造成雖然聲門暴露顯像很好，但導管上置聲門困難，而當管芯彎成90°時，導管上置聲門較易。Jones等［4］在GlideScope研究中發現氣管導管60°角插管所需頸外部按壓多于90°角也證實這一點。

經口氣管插管所致的心血管反應包括兩個刺激成分，上提喉鏡顯露聲門對口腔和咽喉組織的平滑肌張力感受器的刺激和插入氣管導管對聲帶及氣管壁壓力感受器的刺激，通過舌咽神經和迷走神經傳導興奮交感內分泌系統，導致血漿E和NE水平升高，并隨著氣管插管操作時間延長加重心血管變化［5，6］。兩組麻醉誘導期間各時點E和NE水平無統計學差異，考慮為氣管插管時導管與氣管縱軸容易形成一定角度，尤其在拔出管芯后向前推送導管時，導管前端上抵氣管前壁，增加推送阻力，尤其是導管彎曲成90°角較60°更易對氣管造成強烈刺激，加重迷走神經和心交感神經刺激，雖然前者插管時間縮短，但E和NE變化無差異。

總之，對于頸椎制動的患者，插管時使用Glide-Scope且將氣管導管彎曲成90°是最佳的方式，但在插管時所致的應激反應方面優勢不明顯。

［1］李寧江，沈立紅，袁春暉，等.不同麻醉誘導氣管插管對危重病人心血管應激反應的影響［J］.廣東醫學，2010，31(1):98-100.

［2］Hirabayashi Y，Hakozaki T，Fujisawa K.Use of a new video-laryngoscope(GlideScope)in patients with a difficult airway［J］.Masui，2007，56(7):854-857.

［3］Turkstra TP，Craen RA，Pelz DM，et al.Cervical spine motion:a fluoroscopic comparison during intubation with lighted stylet，Glide-Scope，and Macintosh laryngoscope［J］.Anesth Analg，2005，101(3):910-915.

［4］Jones PM，Turkstra TP，Armstrong KP，et al.Effect of stylet angulation and endotracheal tube camber on time to intubation with the GlideScope［J］.Can J Anaesth，2007，54(1):21-27.

［5］薛富善.現代呼吸道管理學—麻醉與危重癥治療關鍵技術［J］.鄭州:鄭州大學出版社，2002:1020-1030.

［6］Shribman AJ，Smith G，Achola KJ.Cardivascular and catecholamine responses to laryngscopy with and without tracheal intubation［J］.Br J Anaesth，1987，59(3):295-299.