椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折療效觀察

宋慶偉，紀(jì)樹(shù)青，岳志豐

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)院，北京101200)

胸腰椎骨折是臨床多見(jiàn)病，多由嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，部分骨折伴有脊髓損傷，可造成神經(jīng)損傷，甚至引起截癱，嚴(yán)重影響傷者的生存質(zhì)量。內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展為胸腰椎骨折治療提供了很好的選擇［1］。本研究觀察記錄了使用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，獲得較好的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析的50例患者由我院2007年3月～2010年6月收治，均采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，男31例、女19例，年齡27～78(43.2±8.4)歲，高空墜落傷12例、車禍傷31例、重物砸傷7例。骨折損傷類型為爆裂性骨折35例，骨折脫位5例，壓縮性骨折10例。骨折部位為T116例，T128例，L121例，L215例。骨折受傷距手術(shù)時(shí)間6 h～10 d(72±11)h。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)攝胸腰椎X線片及CT檢查，必要時(shí)行MRI檢查。

1.2 治療方法 將患者全麻后，取俯臥位，墊高胸廓與骨盆，使腹部懸空，以傷椎為中心取后正中切口，暴露傷椎及上下椎體至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，X線片直視下，多以固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，達(dá)到位置滿意無(wú)偏移后，安裝短節(jié)段釘棒系統(tǒng)復(fù)位裝置，若是壓縮性骨折，先撐開(kāi)，使其伸展，恢復(fù)傷椎解剖位置;若是爆裂型骨折患者及合并神經(jīng)損傷的骨折、脫位，切除全椎板減壓后復(fù)位;若是骨折脫位型患者，通過(guò)撬撥復(fù)位反跳的小關(guān)節(jié)，然后按壓縮型骨折固定的順序進(jìn)行復(fù)位固定。椎弓根螺釘選擇:T11～T12選擇6.0 mm×35 mm～6.0 mm×40 mm螺釘，L1～L2選擇6.5 ml×40 mm螺釘，將相應(yīng)的縱向連接桿預(yù)彎后，植入螺釘U(kuò)型槽，按生理彎曲旋棒，安裝螺母及保險(xiǎn)帽，直視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位，所有病例均實(shí)施小關(guān)節(jié)突間融合或椎板橫突融合處理。創(chuàng)面行徹底止血，使用雙氧水、生理鹽水沖洗清理，逐層關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流管接負(fù)壓引流袋。術(shù)后行止血、脫水、防止感染等治療，1～2 d可拔除引流管，臥床休息4～6周，術(shù)后1、2、3個(gè)月每月攝片1次，以后3～6個(gè)月攝片1次，觀察患者植骨融合情況和矯形丟失情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后受傷椎體前后緣高度變化、Cobb’s角矯正情況、椎管截面積改善情況，手術(shù)前后神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Frankel劃分，損傷程度自A級(jí)至E級(jí)逐漸減輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用t檢驗(yàn)和z檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后傷椎觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 手術(shù)前后傷椎觀察指標(biāo)比較(±s)

注:與術(shù)前比較，P＜0.01

觀察項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后椎體前緣高度(%) 49.8±12.6 95.7±11.4*椎體后緣高度(%) 71.9±5.3 97.9±6.3*椎管截面積(%) 43.1±7.2 93.7±5.8*Cobb’s角(°) 29.8±4.7 6.3±3.1*

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)前神經(jīng)功能損傷Frankel分級(jí)A級(jí)1例，B級(jí)4例，C級(jí)8例，D級(jí)16例，E級(jí)21例;術(shù)后A級(jí)0例，B級(jí)3例，C級(jí)4例，D級(jí)12例，E級(jí)31例。手術(shù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

2.3 其他 MRI、CT比較，術(shù)前存在明顯椎管變形、阻塞、硬膜囊受壓和脊髓信號(hào)異常，術(shù)后基本解除。隨訪期間發(fā)現(xiàn)僅有1例椎弓根螺釘松動(dòng)，其余均正常。術(shù)后10個(gè)月時(shí)全部植骨部位均已骨性融合，沒(méi)有一例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，腰背部疼痛的患者均獲得不同程度改善。

3 討論

胸腰椎骨折會(huì)導(dǎo)致椎體內(nèi)的骨小梁結(jié)構(gòu)被壓縮破壞縮短，形成后凸畸形，對(duì)于爆裂型骨折等嚴(yán)重的骨折患者，往往引起終板破裂，出現(xiàn)傷椎高度的丟失［2，3］。胸腰椎骨折治療的原則應(yīng)以遵循緩解或解除椎管前方的壓力為主，準(zhǔn)確復(fù)位，牢固固定。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折的治療效果有了明顯提高，短節(jié)段釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位原理是根據(jù)脊柱的前后縱韌帶和纖維環(huán)的牽張生理特點(diǎn)，利用固定器力量重新使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位，從而緩解或完全解除骨塊對(duì)脊髓的壓迫，達(dá)到椎管內(nèi)間接減壓的目的［4，5］。本研究結(jié)果表明，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折后，傷椎前緣高度、后緣高度、椎管截面積均明顯增加，Cobb’s角減小，神經(jīng)功能改善良好，提高患者生活的自理能力和工作能力。孫峰等進(jìn)行釘棒系統(tǒng)與AF在治療胸腰椎骨折中的效果對(duì)比，結(jié)果顯示，單純應(yīng)用后路間接復(fù)位技術(shù)治療嚴(yán)重的胸腰椎骨折具有一定的可行性，且操作簡(jiǎn)單，對(duì)后柱不會(huì)造成進(jìn)一步損傷，符合生物學(xué)固定原則。單節(jié)段最好選用AF，多節(jié)段或跳躍骨折選用釘棒系統(tǒng)是比較符合生物力學(xué)要求的［6］。使用的椎弓根短節(jié)段固定系統(tǒng)治療脊柱骨折，近期效果較好，能達(dá)到良好的復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)的固定，但傷椎及其上下間隙的負(fù)重能力不再具備，通過(guò)后路內(nèi)固定器傳導(dǎo)來(lái)載荷，因此只有長(zhǎng)期的固定傷椎愈合，才能使傷椎替代固定物承擔(dān)載荷，這說(shuō)明任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都不能代替骨性融合，因此融合處理非常關(guān)鍵［7，8］。椎弓根螺釘系統(tǒng)通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以矯正畸形和維持集中的三維位置，同時(shí)融合節(jié)段最短，最大限度的保留運(yùn)動(dòng)性能。內(nèi)固定失敗，其關(guān)鍵因素是骨折部位融合不夠，形成假關(guān)節(jié)，導(dǎo)致了術(shù)后內(nèi)固定長(zhǎng)期承受人體的大部分載荷所致。隨訪過(guò)程中，經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療及小關(guān)節(jié)突間融合或椎板橫突融合處理的患者獲得較好的遠(yuǎn)期效果，沒(méi)有出現(xiàn)或僅為輕微腰背部疼痛，有1例椎弓根螺釘松動(dòng)，其余穩(wěn)定性好。

綜上所述，應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)后路復(fù)位固定胸腰椎骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):①采用三柱固定，固定效果好;②固定節(jié)段短，最大限度保留脊髓運(yùn)動(dòng)功能，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快;③通過(guò)撐開(kāi)起到間接復(fù)位、減壓的作用;④可經(jīng)椎弓根或后外側(cè)直接減壓;⑤可行后外側(cè)植骨融合;⑥具有創(chuàng)傷小、出血少、易拆除、易控制和固定穩(wěn)定的特點(diǎn)。

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