先天性膝關節脫位的石膏矯形治療

楊 征，魯 明，郭 源

(北京積水潭醫院，北京100035)

先天性膝關節脫位屬于少見兒科畸形，其治療困難且存在較多爭議［1，2］，多數作者承認新生兒期是保守治療的黃金時期［3］，對于超齡病例，手術似乎難以避免［4］，但其預后明顯不及保守治療成功者。我們對2006～2009年就診的患者采用系列石膏矯正結合支具維持復位的方法進行治療，研究是否可通過保守治療來恢復膝關節對位，減少手術打擊和對軟組織的侵擾、破壞，以達到更好的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月～2009年1月共治療先天性膝關節脫位患者8例共11膝，其中男5例8膝，女3例3膝。左側4例，右側7例。初診年齡1～25(8.8±9.2)個月。除1例為半脫位外，其余10例均為完全脫位，合并畸形6例，包括多發關節攣縮癥、并指畸形、馬蹄內翻足及髖關節脫位。接診后采用查體和影像學相結合的檢查方法，所有患者存在明顯的膝反屈畸形，屈膝有不同程度受限，拍片均證實有膝關節對位的異常，脛骨近端較股骨遠端前移，所有患者均在出生后即出現畸形，明確先天性膝關節脫位診斷成立。

1.2 治療方法 診斷后立即開始石膏矯形治療，1～2周更換1次石膏，以長腿管型石膏逐漸增加膝關節屈曲度，屈膝達90度以上者拍片驗證復位情況，確認后行長腿前后托支具于屈膝90度位維持復位，進入行走年齡段后改為夜間穿戴，復查時檢查膝關節穩定程度，負重情況下不出現軸移，抽屜實驗陰性者停止支具治療。對于連續3次石膏矯形畸形無改善或患兒難以耐受石膏矯正者，則終止保守治療。

1.3 隨訪觀察 隨診評價包括體檢及影像學評估，屈膝大于90度，負重期膝關節穩定，X片確認膝關節復位是結果評優的標準。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪12～36(18.5±8.2)個月。石膏治療矯正次數為3～7(5.3±1.5)次。1例2膝在連續5次矯正后屈膝無明顯改善，此患者就診時為20個月，合并多發關節攣縮癥，對石膏耐受性差，后3次石膏矯正在全麻下進行，效果亦不理想，保守治療宣告失敗。其余7例9膝石膏矯正均未通過麻醉協助，最終均達到膝關節復位，并經拍片證實后采用長腿支具維持復位至膝關節穩定，至隨診終末期未再出現脫位。成功病例中1例合并對側髖關節脫位，在膝脫位復位后采用內收肌、髂腰肌松解，髖關節閉合復位，復位后石膏固定予以治療，并獲成功。年齡最大者25個月，雙膝脫位合并多發關節攣縮癥，在7次石膏矯正后屈膝達90度以上，并獲得膝關節復位(圖1)。

圖1 雙膝脫位合并多發關節攣縮癥患者治療前后X線片

3 討論

先天性膝關節脫位由于脛骨近端均為前側脫位，故均伴有膝反屈畸形，根據畸形嚴重程度分為3種類型:先天性膝關節過伸，先天性膝關節半脫位，先天性膝關節脫位。通過體檢及影像學檢查可明確診斷，X線片證實脫位是其金標準。Kamata等［5］利用超聲技術對1例新生女嬰的膝關節脫位進行觀察，并與健側進行比較，認為這種方法可以直觀的描述先天性膝關節脫位的病理改變，并避免了X線對患兒的傷害。由于新生兒軟骨成分較多，Bozkurt等［6］采用MRI方法檢查雙側膝關節半脫位，可以更精確的描述其關節面對位及周圍軟組織情況。

治療方法包括保守治療及手術治療，保守治療方法有石膏矯形、牽引、Pavlik挽具、長腿屈膝位支具等;手術治療涵蓋了軟組織松解及骨性手術2個方面，包括股四頭肌成型術、Curtis和Fisher手術、股骨遠端或脛骨近端截骨術、股骨短縮術等，其治療難度大且爭議較多，早期就診且保守治療成功者預后明顯優于手術組。

Cheng等［7］認為保守治療應早期手法復位并以Pavlik挽具至少維持4個月。Ko等［3］于1988～1995年共治療17例24膝，均為新生兒，從出生10 min～26 d，發現后即刻開始治療，采用系列石膏結合牽引的方式，取得較滿意效果，作者同時提出對于合并髖脫位的患者，應先治療膝關節脫位，以穩定下肢力線，避免錯過治療時機。Ferris等［4］隨訪了11例19膝，他指出3個月以內的患者通過保守治療可獲得良好結果，3個月～2歲的患者多需要手術治療來爭取復位，手術方式為股四頭肌延長，如果股四頭肌與前交叉韌帶同時切斷，則結果只能達中級，不予治療的患兒，只能得到僵硬且不穩定的膝關節。Shah等［1］采用系列石膏結合微創手術松解股四頭肌的方法治療了8例16膝，患者年齡1～13周，其中11例達到優秀(69%)。

在我們系列石膏矯形的11例膝關節中9膝最終達到了復位，結果滿意，其中年齡小于4個月的6膝全部成功。超過4個月的有5膝，其中失敗的2膝為同一患兒，20個月，對石膏矯正耐受性差，且伴有嚴重的多發關節攣縮癥，軟組織僵硬明顯，連續全麻下石膏矯形無進展，最終放棄治療;成功的3膝均為單純膝關節脫位，無其他合并畸形，最大者年齡達25個月。這表明對于2歲以下的患者，如不伴有嚴重的合并畸形，軟組織僵硬程度不重的話，保守治療是可以嘗試的;而4個月以下的患兒，無論畸形嚴重程度如何，均應積極嘗試保守治療方法，這與絕大多數文獻的觀點是一致的。對于矯形成功者，以長腿支具間斷固定于膝關節屈曲位以維持復位，固定時間至少在1 a，隨診證實恢復穩定性后方可去除全部固定。

［1］Shah NR，Limpaphayom N，Dobbs MB.A minimally invasive treatment protocol for the congenital dislocation of the knee［J］.JPediatr Orthop，2009，29(7):720-725.

［2］ShastriNJ，Winners O.Picture of themonth.Congenital dislocation of the knee［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2008，162(8):787.

［3］Ko JY，Shih CH，Wenger DR.Congenital dislocation of the knee［J］.JPediatr Orthop，1999，19(2):252-259.

［4］Ferris B，Aichroth P.The treatment of congenital knee dislocation-a review of nineteen knees ［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，(216):135-140.

［5］Kamata N，Takahashi T，NakataniK，etal.Ultrasonographic evaluation of congenital dislocation of the knee ［J］.Skeletal Radiol，2002，31(9):539-542.

［6］Bozkurt M，Yilmaz E，Havitcioglu H，et al.Bilateral congenital subluxation of the proximal tibiofibular jointwithmagnetic resonance imaging findings:a case report［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(6):340-342.

［7］Cheng CC，Ko JY.Early reduction for congenital dislocation of the knee within twenty-four hours of birth ［J］.Chang Gung Med J，2010，33(3):266-273.