超早期康復對中青年腦卒中患者運動及認知功能的影響

翟青玲

(廣東省中西醫結合醫院神經內科,廣東 佛山 528000)

腦卒中又稱腦血管意外,是嚴重威脅人類生命與健康的疾病之一,是一組突然起病、以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管病,具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高以及并發癥多的四高一多的特點,是當今世界對人類危害最大的前3種疾病之一,近年來腦卒中的發病有年輕化的趨勢,國外的研究表明,15～54歲人群腦卒中的死亡率為49/100萬[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察90例中青年急性腦梗塞患者,均來源于本單位神經內科住院部。男58例,女 32例;年齡14～59歲,平均年齡(35.25±4.64)歲;發病時間均＜24 h,平均發病時間9.43 h。將合格的受試對象隨機分成超早期康復組(A組)、早期康復組(B組)、常規康復組(C組)3組,各30例。3組患者一般資料經統計學處理,無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準》試行版。

1.3 納入標準 (1)符合中醫中風病中經絡診斷標準;(2)符合西醫診斷標準;(3)中風病和神經功能缺損程度評分大于等于9分;(4)以首次中風者為主,若為復中,則以往基本未留肢體運動功能障礙者;(5)發病在24 h之內;(6)年齡在14～59歲。

1.4 排除標準 (1)短暫性腦缺血發作(TIA);(2)腦出血;(3)腦梗死后遺癥期、腦梗塞重癥患者(神經功能缺損評分31～45分);(4)經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者,因風濕性心臟病、冠心病及其它心臟病合并房顫,引起腦栓塞者;(5)合并肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發病及骨關節病、精神病患者;(6)參加其它臨床藥物試驗者;(7)妊娠期及哺乳期婦女;(8)嚴重精神癥狀、重度認知障礙、癡呆者;(9)患者及家屬對治療康復持極消極態度,不能積極配合者。

2 研究方法

2.1 觀察方法 (1)超早期康復組(A組)：12 h即進行超早期肢體功能康復訓練;(2)早期康復組(B組)：72 h即進行早期肢體功能康復訓練;(3)常規康復組(C組)：7 d即進行常規肢體功能康復訓練。

每組患者依據病情不同分別制定訓練計劃,采取先易后難,由簡單到復雜,由少到多,循序漸進的方式。對于按照上述治療,對于中途脫落的病例,分析其原因予以不同的處理：如因療效不佳或腦卒中復發退出治療者,視為無效,納入療效判斷;如因患者個人原因而未完成療程者,則另安排1例符合要求的患者頂替,治療及觀察重新開始。

2.2 藥物治療 根據病情給予相應的藥物治療,包括保護腦細胞,改善細胞代謝,脫水降低腦水腫,抗凝及對癥治療等。同時3組患者均按照常規、對癥處理包括調整血壓、血糖、抗感染及必要時降顱內壓治療。

2.3 康復治療 包括(1)功能訓練：采用以易化技術為主運動療法,以 Bobath療法為主,結合Brunnstrom 、PNF、Rood等技術;(2)認知訓練;(3)醒腦開竅針刺治療;(4)神經功能重建治療;(5)心理治療。

3 觀察指標與統計學方法

3.1 觀察指標 分別對3組入院第1 d、康復治療第14 d,對(FMA)、(ADL)、(LOTCA)進行療效評定。

3.2 統計學方法 所有收集的資料輸入電腦,在SPSS13.0軟件包上完成,所有測定數據均以均數±標準差表示,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,并進行顯著性檢驗。

4 研究結果

3組治療前后肢體運動功能評分比較 3組經過14 d康復治療后,A組、B組及C組肢體運動功能評分(FMA)比治療前明顯降低,日常生活活動能力(ADL)評分明顯升高,認知功能成套測定評定(LOTCA)明顯升高,3組進行比較A、B 2組明顯優于C組(P＜0.05),且A組明顯優于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組治療前后肢體運動功能評分比較

5 討論

中青年腦卒中是指年齡14～59歲的人群所發生的腦卒中,由于獨特的好發人群和較高的致死率、致殘率,給社會帶來沉重的負擔,越來越普遍并嚴重影響著中青年人的生活質量。隨著影像醫學的發展及人類對健康水平要求的不斷提高,急性缺血性腦卒中的早期診斷、早期治療成為可能。回顧中西醫文獻發現,以往在急性腦卒中的救治中,人們往往重視急性期的藥物治療,而忽視了急性期的早期康復。故近年來,病死率明顯減低,而對康復的忽視以致殘率相對增高,嚴重影響患者和家庭的生活質量,增加社會和家庭的負擔。因此,加強中青年缺血性腦卒中急性期的救治和康復是降低病死率和減少致殘率的關鍵。

康復介入的時間越早,療效越顯著。目前認為在患者生命體征平穩、神經學癥狀不再發展后48h即可開始康復,以避免廢用的出現[2]。超早期鍛煉(＜24h)是功能鍛煉的最佳時間,臨床應用效果好,同時時間窗內鍛煉也是腦可塑性最強的時期,在時間窗內進行系統、規范、個體有效的功能鍛煉,可搶救受缺血損害和尚未死亡的腦細胞,修復缺血腦組織的功能,減輕神經功能的損害,防止損害的擴展和復發,降低致殘率,提高病人的生活質量[3～4]。因此康復訓練應盡早開始,但關于腦卒中早期康復的開始時間問題,目前仍有爭議。近年來多數缺血性腦血管病康復專家支持早期甚至超早期康復,以有效地防止發生廢用性肌萎縮和廢用性肌鍵攣縮等廢用綜合征,減少體位性低血壓,有利于預防墜積性肺炎、泌尿道感染和褥瘡等并發癥還可增強和樹立病人堅持鍛煉的信心,減輕或消除患者對癱瘓等致殘的憂慮和不安。早期康復治療有利于促進肢體運動功能的恢復,有效地調動腦組織殘余細胞功能,使正常情況下沒有發揮作用的神經亞單位發揮代償功能,進而使腦機能重新組織和再建,減少傷殘程度,提高生活質量[5]。康復治療腦梗死的主要機制：腦的可塑性和功能重組是神經康復包括腦卒中康復的主要機制。從康復治療的理論基礎來看,大腦功能具有可塑性及可重組性[6],其機制有：突觸功能的調整是其中重要的環節[7],突觸功能的調整可見于受損后數分鐘至數個月。損傷后,可能由于去輸入、抑制消失、活動一依賴性使突觸功能改變,膜興奮性變化,新的連接生長,或原來在功能上不起作用或作用甚小的潛在連接重現。重現被認為是能迅速改變皮質圖的責任者[8],故突觸重塑是很快的。遠隔功能抑制(diaschisis)的消除即腦的一部份受損時,與此有聯系的遠隔部分的功能也即停止,一段時間后功能又可重新恢復。在腦梗死后偏癱的恢復由位于病損遠隔部分的腦結構輔助。病損一影響和恢復一相關網絡位置上的重迭提示遠隔功能抑制消除在卒中恢復中的重要性[9]。

腦卒中康復治療的主要機制是腦的可塑性和功能重組,康復介入的時間越早,療效越顯著,目前認為在患者生命體征平穩、神經學癥狀不再發展即可開始康復,以避免廢用的出現。因此,超早期康復治療中青年腦卒中以降低致殘率,使患者最大限度的回歸社會[10]。

本課題采用在神經內科治療的基礎上,超早期聯合康復治療中青年缺血性腦卒中,有效地降低病死率和減少致殘率,可縮短住院臥床時間,以減少院內并發癥,節約開銷,恢復患者生活自理能力,為回歸社會創造必要條件,還可有效減少卒中后抑郁、焦慮等情緒障礙的發生。是臨床治療中青年缺血性腦卒中行之有效的方法,值得進一步推廣。

[1]Goldaere MJ,Dunean M,Griffith M,et al.Mortality Rates for Stroke in Englandftom 1979 to 2004：T rends,Diagnostie Precision,and Aitifacts[J].Stroke,2008,(39)：2197～2203.

[2]吳秀品,楊繼文,劉立新,等.超早期康復治療對急性腦梗死患者神經功能恢復的影響[J].臨床薈萃,2007,22(17)：1250～1251.

[3]謝瑛.急性完全性腦卒中超早期康復對運動及認知功能的影響[J].現代醫藥衛生,2007,23(7)：960～962.

[4]杜紅霞,張焱.腦卒中開始康復時間與療效的探討[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2005,8(3)：747.

[5]胡榮東.超早期康復意識的建立對腦卒中患者肢體功能的影響[J].中國老年病學雜志,2004,24(2)：118～119.

[6]朱鋪連.腦的可塑性與功能重組[J].中華內科雜志,2000,39(8)：567～568.

[7]Jacobs KM,Donoghue JP.ReshaPing the co rtieal map by unmasking latent Intracortieal connections[J].Seience,1991,251：944～947.

[8]Seitz RJ,AzariNP,Knorr U,et al.The role of diaschisis in stroke reeovery[J].Stroke,1999,(30)：1844～1850.

[9]Cifu DX,Stewart DG.Faetors affecting funetional out come after stroke：a critieal review of rehabilitation interventions.Areh Phys Med Rehabil,1999,85(5 SuPPl 1)：S35～39.

[10]王文云.超早期康復治療對腦梗死患者的療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2010,12(9)：923.