兇險型前置胎盤60例臨床分析

林紅梅 徐華林 (浙江紹興市婦幼保健院 312000)

前置胎盤是引起產后出血的重要原因之一，既往有剖宮產史的前置胎盤，胎盤植入、嚴重產后出血和子宮切除率明顯升高，1993年Chattopadhyay等將剖宮產術后再次妊娠發生的前置胎盤，稱為兇險型前置胎盤。近年來隨著剖宮產率增加，兇險型前置胎盤發生率也增加。本文對我院近6年來的兇險型前置胎盤的臨床資料進行回顧性分析，以提高對兇險型前置胎盤的認識，降低對孕產婦的危害。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年6月至2010年10月我院共分娩39 597人，剖宮產術確診的前置胎盤共641例，其中兇險型前置胎盤60例，孕周25～39周，平均(34.7±3.7)周，年齡21～40歲，平均(28.0±3.1)歲；普通型前置胎盤581例，孕周25～38周，平均(35.3±3.2)周，年齡20～43歲，平均(27.9±4.4)歲。

1.2 產前情況 首次發生陰道流血時間接近，兇險組為孕24～37周，平均(29.3±2.7)周；普通組為孕26～36周，平均(30.2±3.2)周。兇險組產前陰道出血(211±37)ml，普通組(225±49)ml，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 術中術后情況 與普通組比較，兇險組手術時間長、產后出血量（指胎兒娩出后24小時內失血量）多，差異有統計學意義(P＜0.05);比較產后出血、胎盤植入、彌散性血管內凝血（DIC）、輸血和子宮切除發生率，兇險組均高于普通組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表l。

2 討論

2.1 兇險型前置胎盤對孕產婦的危害 兇險型前置胎盤對孕產婦的主要危害是剖宮產術時發生大出血，甚至致命性大出血的風險增高，若處理不當可導致孕產婦死亡[1]。分析本組資料，與普通型前置胎盤相比，兇險型前置胎盤發生產前陰道出血的時間和出血量無差異，但產后出血量、輸血量及彌散性血管內凝血發生率明顯升高，子宮切除率是普通組的13倍。許多兇險型前置胎盤的嚴重不良母體結果與胎盤附著于子宮切口瘢痕處有關。因此，國內有學者將既往有剖宮產史，此次妊娠時胎盤附著于切口的前置胎盤稱為兇險型前置胎盤[2]，但本資料顯示，兇險組中有27例胎盤附著于后壁或主要附著于后壁，但產后出血率(40.7%，11/27)及子宮切除率（14.8%，4/27）亦均顯著高于普通組(分別為21.1%及1.7%)，提示對有剖宮產史的后壁前置胎盤亦應高度重視。Grobman等[1]研究發現無剖宮產史的前置胎盤婦女的綜合母體病率(包括輸血、子宮切除、手術損傷、凝血病、靜脈血栓、肺水腫或者死亡)的發生率為15%，有1次剖宮產史者為23%，2次剖宮產史者上升至59%，3次剖宮產史者達83%，顯示隨著既往剖宮產次數增加，前置胎盤孕婦的并發癥顯著增加。

2.2 兇險型前置胎盤與胎盤植入 兇險型前置胎盤患者由于胎盤附著的子宮下段蛻膜發育不良，同時剖宮產術后子宮切口周圍內膜層生長較其他部位差，肌層薄弱，肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織替代，絨毛一旦著床于此處，底蛻膜形成不佳，絨毛更易穿透子宮肌層，甚至漿膜層[3]。本組前置胎盤病例胎盤植入發生率為9.7%，兇險組發生率(35.0%)是普通組(7.1%)的近5倍。應豪等[2]報道前置胎盤合并胎盤植入的發生率1%～5%，若有1次剖宮產術史者則其發生率14%～24%，有2次剖宮產術史者23%～48%，有3次剖宮產術史者35%～50%。Wu等[4]報道前次剖宮產、前置胎盤和高齡是胎盤植入最重要的危險因素，剖宮產術后再次妊娠發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍。

兇險型前置胎盤合并胎盤植入發生率高，但目前仍缺乏確切的產前診斷胎盤植入的依據[3]。胎盤植入常無特征性臨床表現，但需注意的是，對于無產前出血的前置胎盤，特別是中央型前置胎盤，要警惕胎盤植入[3]。本資料亦有5例胎盤植入患者無產前出血，其中3例為中央型前置胎盤，2例為邊緣型前置胎盤。一些血清學檢查，如測定孕婦血清中甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)含量，以及檢測母血中胎兒DNA、胎盤mRNA和DNA微陣列等有助于診斷胎盤植入，但特異度不高，可作為篩查方法[2-3]。磁共振成像(MRI)檢查對組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚看到胎盤的情況，產前診斷胎盤植入準確高[2]，但價格昂貴，在臨床上廣泛應用，有一定困難。超聲檢查是產前診斷胎盤植入的常用手段，多數文獻報道診斷準確性較高，張力[5]等報道經腹彩超產前診斷前置胎盤并發胎盤植入的敏感性為77.3%,特異性為98.4%；Japaraj等對21例兇險型前置胎盤孕婦應用灰階超聲和彩色多普勒檢查診斷胎盤植入，敏感性和特異性達100%，認為診斷胎盤植入最顯著的灰階超聲特征是從胎盤延及子宮肌層的代表膨大血竇的多發性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盤和膀胱間隙有豐富的異常血管相連。

表l 兩組術中術后臨床指標比較

2.3 兇險型前置胎盤的處理 兇險型前置胎盤的分娩方式以剖宮產為宜，術前應詳細討論處理方案，做好充分的術前準備，指定有經驗的產科醫生手術，術前超聲確定胎盤附著位置，評估胎盤植入風險，做好醫患溝通，告知產婦及家屬有大出血搶救和子宮切除風險。術中注意：①備大量血源，建立暢通的靜脈通道；②子宮切口盡量避開胎盤，若為前壁胎盤，應避開怒張血管；③胎兒娩出后，聯合應用促宮縮藥物，如縮宮素、卡前列素氨丁三醇等；④胎盤不剝離、徒手剝離胎盤部分或全部不能分離，則胎盤植入診斷明確，一旦診斷為完全植入性前置胎盤，或胎盤植入在原子宮切口部、數分鐘內出血大于2000ml者，應果斷地行子宮切除術[4]。部分性植入性前置胎盤可采用保守性手術處理，措施包括剔除植入的胎盤組織，8字縫扎開放血竇，子宮腔紗布填塞，B-Lynch縫合，結扎子宮動脈，髂內動脈栓塞等；但經積極保守性處理出血無明顯減少時需及時行子宮切除術。對于胎盤植入面積較小、沒有活動性出血的患者，可將胎盤留于原位，術后行藥物治療，藥物主要有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮等[2-3]。

總之，兇險型前置胎盤對孕產婦危害大，產科醫生嚴格掌握剖宮產指征和降低剖宮產率，是減少兇險型前置胎盤發生的關鍵；孕期做好兇險型前置胎盤孕婦的圍生保健工作，做好充分的術前準備、術前評估和術前告知，積極預防和避免致命性大出血的發生。

[1]Grobman WA，Gersnoviez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007，110(6):1249-1255.

[2]應豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進展[J].實用婦產科雜志，2007，23（6）：335-336.

[3]張雪梅，漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤植入診斷與處理措施[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：589-591.

[4]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentation:twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461.

[5]張力，李萍，何國琳，等.經腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發胎盤植入診斷中的價值[J].中華婦產科雜志，2006，41(12):799-802.