老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的介入治療

孫 昱 荊 濤 時 鳳 柳 林 (吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130033)

隨著人口老齡化的進展，骨質疏松已成為一種常見病，椎體壓縮性骨折作為其最常見的并發癥，嚴重影像老年人的生活質量。傳統對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的非手術治療主要為臥床休息、止痛、外固定支具、抗骨質疏松等，但療效較差。而開放性外科手術治療創傷大、并發癥多，讓老年人很難接受。隨著脊柱微創技術的發展，經皮球囊擴張椎體后凸成型術以其創傷小、穿刺路徑安全、效果確切被更多的醫務工作者及老年患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2011年1月在我院住院的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者31例共37椎，男13例，女18例，年齡52～74歲，平均64.4歲。患者均有明顯腰背部疼痛，無脊髓和神經根損傷癥狀和體征;術前行胸、腰椎正、側位X線片確認椎體存在明顯壓縮性骨折、行胸腰椎CT及MRI檢查確定椎體后壁完整，排除腫瘤等疾病引起的病理性壓縮骨折，無嚴重的心肺功能障礙及凝血機制障礙等手術禁忌證。單一椎體壓縮性骨折25例，雙椎體6例。受累椎體包括T8～L4，其中T83例，T102例，T115例，T1210例，L16例，L25例，L32例，L44例。VAS術前為(8.2±1.4)分;手術椎體前、中柱平均高度分別為(17±0.7)mm、(23±1.4)mm。

1.2 方法 使用SIEMENS公司的Artis zeego機器人DSA機，患者取俯臥位，對于疼痛劇烈、難以翻身俯臥的患者，術前可用哌替啶(度冷丁)100 mg肌注止疼，或聯系麻醉師協助止疼。在透視下將骨折椎體置于屏幕視野中心，應用DSA進行Dyna CT掃描后，應用iGuide 3D引導路徑圖功能，選擇骨折椎體中前1/3最佳層面為靶點，確定體表穿刺點。iGuide 3D引導路徑圖程序測量穿刺路徑的長度及穿刺角度。然后調整C型臂，使DSA屏幕上的體表穿刺點和病灶中心點重合〔1〕。穿刺點皮下局部浸潤麻醉后，尖刀切開穿刺點皮膚約5 mm，按預定進針路徑以13G骨穿針(美國COOK公司)穿刺骨折椎體，在透視下，根據屏幕顯示的穿刺路徑及iGuide 3D引導路徑測量的距離將骨穿針抵達靶點。然后應用旋轉DSA進行Dyna CT掃描進行三維重建，確定骨穿針與骨折椎體的空間關系，如確定位置滿意，拔出針芯，然后置入球囊，在側位透視下向球囊內注入造影劑。反復擴張椎體到滿意高度或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥粉(天津市工業合成研究所)、調配液以及造影劑以4∶2∶1的比例調配呈“牙膏”狀，退出球囊，在正側位透視下使用Murphy Quick 1.0 ml注射器注入配制好的骨水泥。注射過程中詢問患者有無下肢感覺及運動障礙，注射完畢后拔出骨穿針并行Dyna CT掃描行三維重建，觀察骨水泥在骨折椎體的分布情況，如單側不滿意，使用上述方法行對側椎弓根穿刺、球囊擴張及注射骨水泥。術畢檢查雙下肢皮膚感覺、運動功能，術后24 h密切觀察生命體征及雙下肢運動、感覺情況，常規應用抗生素3 d預防感染。如穿刺局部及椎體內疼痛，可能是由PMMA聚合熱所致的炎癥反應，可用非甾體抗炎藥或類固醇類消炎藥。術后48～72 h在病情允許的情況下可佩戴胸腰椎支具下床活動，功能鍛煉要循序漸進，逐漸增大活動量。術后1 w復查骨折椎體正、側位X線片或CT平掃，觀察骨水泥在椎體內的分布及骨折情況。見圖1。

圖1 旋轉DSA行Dyna CT掃描圖像

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料采用±s表示，行兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

本組31例患者均安全完成手術，穿刺過程中未損傷神經、脊髓、血管，無心腦血管意外，球囊擴張過程中未發生球囊破裂、椎體移位，注射骨水泥過程中未發生骨水泥毒性反應、肺栓塞、神經根損傷及骨水泥滲漏入椎管等并發癥。術后DSA行Dyna CT掃描并三維重建可見骨水泥在骨折椎體內均勻分布。患者術后胸腰背部疼痛均明顯緩解，VAS術前為(8.2±1.4)分，術后24 h為(2.3±1.0)分，有顯著差異(P＜0.05)。骨折椎體前、中柱平均高度分別由術前〔(17±0.7)mm、(23±1.4)mm〕恢復到術后的(21±1.1)mm、(27±0.9)mm，術前、術后骨折椎體前、中柱比較有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

目前經皮球囊擴張椎體后凸成型術穿刺多通過DSA正側位觀察，由具有富有經驗的醫師根據自己的經驗進行操作，沒有在術前制定最佳的穿刺路徑;而隨著DSA機器的不斷更新發展，技術的不斷成熟，可以通過其強大的后處理功能Dyna CT行三維重建，并通過iGuide 3D引導路徑圖選擇最佳的穿刺路徑，這使得穿刺更加精確、簡便、安全可靠，減少穿刺引起的并發癥。本組病例均未在穿刺過程中出現并發癥。而且術后可通過三維重建技術觀察骨水泥的分布情況，在第一時間判斷是否需對側椎弓根穿刺行球囊擴張椎體成型術，并判斷是否有骨水泥滲漏入椎管內等情況。

經皮球囊擴張椎體成型術可以解除或緩解疼痛，使椎體穩固防止椎體進一步壓縮塌陷。其止疼機制尚需進一步研究，可能機制為:PMMA由于增加了椎體強度，減輕了塌陷椎體的負荷，同時減少骨折斷端的微運動，所以減少了對痛覺神經末梢的刺激;PMMA由于填充作用阻斷了局部組織的血供，所以引起痛覺神經末梢發生壞死;PMMA聚合時產熱使椎體痛覺神經末梢發生壞死;PMMA的細胞毒作用亦可造成椎體痛覺神經末梢壞死〔2〕。本研究從VAS評分可以看出患者在經皮球囊擴張椎體成型術后疼痛明顯緩解。

經皮球囊擴張椎體成型術是在經皮椎體成形術基礎上發展而來的椎體微創治療。相比較而言，經皮球囊擴張椎體成型術能通過球囊均勻受力以糾正椎體骨折引起的畸形，使注入骨水泥阻力更小，相比注入骨水泥量更多，分布更均勻;而經皮椎體成型術術前和術后高度絕大多數沒有恢復，應用受到一定限制。從本組術前與術后對骨折椎體前、中柱平均高度的對比可以看出經皮球囊擴張椎體成型術在此方面的優勢，經皮球囊擴張椎體成型術的并發癥如骨水泥的滲漏率、椎旁靜脈叢栓塞率更低。相關報道經皮椎體成型術的并發癥發生率約為6%～7%〔3～5〕。Heini〔6〕等報道經皮椎體成型術治療骨質疏松患者的骨水泥滲漏率為20%～65%。本組病例均未發生上述并發癥。由于隨時可通過Dyna CT行三維重建評估注入骨水泥的效果，很好地降低了諸如骨水泥的滲漏等并發癥的發生。

綜上，本研究認為DSA三維路徑引導經皮球囊擴張椎體后凸成型術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折是一種精確、簡便、安全、微創的治療方法，術后可明顯緩解疼痛，恢復受損椎體高度，降低骨水泥滲漏風險。

1 呂 巖，劉景鑫，朱 昆.三維引導路徑圖技術在臨床上的應用〔J〕.中國醫療設備，2010;25(7):7-8.

2 李麟蓀，賀能樹，鄒英華.介入放射學〔M〕.北京;人民衛生出版社，2005:675.

3 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures〔J〕.Spine，2001;26(14):1511-5.

4 肖玉周，吳 敏，周建生，等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2008;11(2):130-2.

5 Phillips FM，Wetzel FT，Lieberman I，et al.Aninvivo comparison of potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty〔J〕.Spine，2002;27(20):2173-9.

6 Heini PF，Walchli B，Ber lemann U.Percutaneoustrans pedicular vertebroplasty with PMMA:operative technique and early results.A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures〔J〕.Eur Spine J，2000;9(5):445-50.