急性高容量血液稀釋對老年患者經皮腎鏡取石術期間血流動力學的影響

劉燕潔 梁 寧 甘麗霞 (廣西壯族自治區人民醫院麻醉科，廣西 南寧 530021)

急性高容量血液稀釋(AHH)是一種減少手術出血，減少異體輸血，補充血容量的有效方法。全身麻醉誘導期易發生血流動力學的波動，尤其是PCNL時在截石位置入雙J管后要轉為俯臥位，俯臥位對老年患者的呼吸循環系統有影響〔1〕，改變體位時應注意供氧和補充血容量。術前容量治療有助于維持麻醉誘導期血流動力學的平穩〔2〕。但實施麻醉誘導期AHH對老年PCNL病人血流動力學的影響有待進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡在60歲以上ASA 1～2級擇期行經皮腎鏡取石術(PCNL)手術的患者60例，隨機數字法分為兩組(n=30)，A為觀察組，B為對照組。排除標準:近期患有心衰、心梗者，心內膜炎，糖尿病，高血壓，高血脂，神經、免疫系統疾病，精神疾病病史，酗酒史，心、肺、肝、腎有損害者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注哌替啶(度冷丁)50 mg。兩組均采用氣管內插管靜吸復合全麻。采用統一麻醉方案入室后建立靜脈通路，監測心電、脈搏血氧飽和度，局麻下行撓動脈穿刺置管持續監測動脈壓，右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(CVP)。采用4-2-1法則補充基礎生理需要量，按0.7～0.8 ml·kg-1·h-1速度補充禁食量。A組以25 ml/min的速率右頸內靜脈輸注萬汶(FreseniusKabi公司，德國)7 ml/kg后，同時繼續輸注萬汶15 ml/kg。B組則輸注萬汶15 ml/kg。兩組均行靜吸復合全麻。開始依次緩慢靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼5～7μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，誘導插管行機械通氣(Drager，德國)，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。間歇正壓通氣(IPPV)模式，按潮氣量VT=10 ml/kg、呼吸頻率RR=12 次/min、吸呼比(I∶E)=1∶2進行純氧機械通氣，手術期間潮氣量和呼吸頻率保持不變。術中出血量可通過測量吸引瓶內血量、稱量用后的紗布、檢查手術單上的失血而粗略估計。如出血量小于10 ml/kg，補充出血量3倍的乳酸鈉林格液。出血量大于10 ml/kg的患者則排除在本研究之外。術中血壓低于基礎值的70%時靜脈注入麻黃堿6 mg;CVP低于4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時適當輸注萬汶250～500 ml。

1.3 監測項目 于麻醉誘導前、血液稀釋后即刻抽取撓動脈血做血氣分析測定Hb和Hct。分別于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、俯臥位 10 min(T2)、手術 60 min(T3)、手術120 min(T4)、術畢前最高值(T5)、術畢后60 min(T6)監測動脈平均壓(MAP)、心率(HR)、CVP。記錄手術時間、出血量、補液量、術中尿量。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用重復測量資料的方差分析。

2 結果

兩組病人年齡、性別比、體重和手術時間、出血量、補液量、術中尿量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。與AHH前比較，AHH后B組Hb濃度和Hct差異無統計學意義(P＞0.05);A組Hb濃度和Hct降低(P＜0.05)。與B組比較，A組AHH后Hb濃度和Hct降低(P＜0.05)。見表1。

A組各時點與T0時點比較MAP無顯著差異(P＞0.05)。T1、T2時點HR降低。B組MAP、HR在T1、T2時點與T0時點相比顯著降低(P＜0.01)，T1、T2時點MAP比較有顯著差異(P＜0.05)。CVP逐漸增高，但組間無顯著差異。見表2。

表1 兩組患者一般情況及AHH前后Hb濃度和Hct的比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般情況及AHH前后Hb濃度和Hct的比較(n=30，±s)

與AHH前比較:1)P＜0.05;與A組比較:2)P＜0.05

組別 年齡(歲)男/女(n)體重(kg)Hb(g/L)AHH前 AHH后Hct AHH前 AHH后手術時間(h)出血量(ml)補液量(ml)尿量(ml)A組 65±3 21/9 64±5 125±8 110±71)2) 35.1±4.5 28.7±2.81)2)3.0±0.7 280±150 3 066±556 450±332 B組 66±2 20/8 65±6 128±6 124±8 36.6±2.5 32.6±3.5 3.2±0.6 250±140 2 880±386 550±320

表2 兩組患者不同時點MAP、HR和CVP的比較(n=30，±s)

表2 兩組患者不同時點MAP、HR和CVP的比較(n=30，±s)

與T0比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與A組比較:3)P＜0.05

.5 84.55±3.5 85.5±4.2 B組 85.1±2.6 62.5±1.72)3) 63.9±3.52)3) 85.21±2.8 88.23±4.5 87.26±1.8 86.55±2.9 HR(次/分) A組 84.11±2.6 72.55±3.81) 78.66±3.61) 82.47±3.5 83.82±5.2 81.66±2.5 82.36±2.7 B組 85.26±1.8 61.56±2.62)3)68.71±3.61)3) 78.68±2.9 80.77±5.9 82.53±42 86.33±2.6 CVP(cmH2O) A組 4.8±1.1 5.5±2.4 6.2±2.1 7.5±2.71) 8.1±1.52) 9.15±1.82) 10.55±1.72)B組 5.0±0.8 4.8±2.3 5.2±1.3 7.33±1.51) 8.0±2.62) 9.13±2.12) 11.3±0.112)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) A組 85.2±2.5 87.5±1.1 82.1±3.9 84.6±5.6 83.11±1指標 組別

3 討論

PCNL因其創傷小、可定位、術后恢復快等優點已應用于患腎結石的老年患者。老年患者心血管系統發生衰老退變，血管壁彈性降低使血管阻力增加，血壓增高;外周阻力增高使后負荷增加，同時心室的順應性和收縮力降低，導致心輸出量降低;而且心臟對循環血量改變的適應能力大為降低，易發生低血壓休克或急性心功能不全。因此麻醉誘導期血流動力學的波動對老年患者是個危險因素，加上PCNL術中由平臥位轉俯臥位，突然改變體位易誘發急性循環功能不全，尤見于血量不足者。這兩個因素導致了血流動力學的不穩定。為避免誘導期和改變體位引起血流動力學的波動，能更好地維持血流動力學穩定和消除傷害刺激的不良作用，本研究采用麻醉誘導前進行AHH，結果表明AHH組MAP在麻醉誘導和改變體位后無變化，CVP升高，但都在正常范圍內;B組誘導后和改為俯臥位后MAP下降，說明誘導前預充血容量可預防誘導期和改變體位時血流動力學劇烈波動。其機制可能是術前擴容可補充麻醉誘導藥物的血管擴張效應引起的相對性血容量不足，減少改變體位引起體液重新分布。而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管擴張使機體可以容納大量液體輸入。AHH可維持循環穩定，試驗過程中未發現肺水腫表現，其可能的機制是:①NO、心鈉素產生增多〔3〕，通過擴張血管，降低外周血管阻力減輕了心臟后負荷，有利于增強機體的代償功能。②由于快速輸注一定量膠體液后，使血液擴容速度加快，有效循環血容量的急劇升高導致肺循環內壓的升高，使肺動脈壓力感受器興奮，反射性地引起體循環動脈血壓下降。同時血液黏度降低，心排血量增加，CVP雖有所升高，HCT、Hb稍降低，但都在正常范圍內，表明就血流動力學而言，年齡并不是影響AHH實施安全性的主要因素，一般情況良好、無心肺疾患的老年病人，亦可很好的耐受〔4〕，無明顯的體循環動脈血壓升高現象。Garrison〔5〕等的研究表明，術前擴容有利于維持麻醉誘導期血流動力學的穩定，減少術后并發癥，利于病人的康復。另外PCNL需要使用一定壓力的灌洗液，以保持術野的清晰并帶出結石碎屑。冉蓉等〔6〕觀察29例MPCNL患者發現CVP逐漸增高，與術前相比有顯著性差異，并隨手術時間的延長、灌注液量的增加而增高。本研究CVP的升高，也可能與灌洗液的吸收有關。因此，AHH能預防老年PCNL病人麻醉及體位改變引起血流動力學的明顯改變。

1 劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2000:430-4，853，292，329.

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3 Doss DN，Estafanous FG，Ferrafio CM，et al.Mechanism of systemic vasodilation during normovolemic hemodilution〔J〕.Anesth Analg，1995;81:30-4.

4 葛寧花，丁 明，薛張綱，等.擴容治療對老年患者血液動力學和血管外肺水的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2001;21:459-62.

5 Garrison RN，Wilson MA，Matheson PJ，et al.Preoperative saline loading improves outcome after elective，noneardiae surgical procedures〔J〕.Am Surg，1996;62:223-31.

6 冉 蓉，張美蘭，印春銘.經皮腎鏡碎石術中灌流液吸收及對血循環和血生化的影響〔J〕.遼寧中醫學院學報，2006;8(3):83.