數字化鉬靶、超聲、MRI及MR擴散加權在老年乳腺腫瘤中的臨床診斷價值

張秀梅 李佳睿 王 剛 李 丹 姜麗娟 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 300)

近年來，隨著生活節奏不斷加快以及各種不良因素，乳腺疾病發病率明顯增高。尤其是老年女性乳腺疾病的發病率超過50%以上〔1〕。目前應用于臨床的乳腺影像檢查有X線鉬靶攝片、超聲、MRI及MR擴散加權等。本文主要研究在老年乳腺腫瘤患者中，這些常規診斷方法的診斷價值以及聯合應用對乳腺腫瘤診斷的臨床價值優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2009年3月至2011年3月期間，經手術病理證實的乳腺病變330例女性，年齡50～87歲，以55～70歲最多，占91.5%。其中病理證實惡性病變240個，良性病變90個。

1.2 檢查方法 使用GE Senographe 2000D數字化鉬靶乳腺攝影機，常規采用頭尾位(cranio-caudal，CC)和內外斜位(mediolateral oblique，MLO)。超聲采用 Philips HDI5000型，以乳頭為中心放射狀序貫掃查，觀察并記錄腫塊的部位、形態、邊緣、內部回聲、有無鈣化、有無側方聲影、有無后方聲衰減等，切換彩色多普勒觀察腫塊內部及周邊血流，取血管最豐富斷面進行脈沖多普勒取樣，并測定其血流阻力指數(RI值)。SIEMENS Magnetom Trio TIM 3.0T超導型磁共振掃描儀，掃描線圈為8通道雙側乳腺表面線圈。擴散加權成像(DWI)采用ep2d-diffspair序列，使用平面回波成像(echo-planar imaging，EPI)技術，TR為6 900 ms，TE為109 ms，層厚為4.0 mm，視野為340 mm×340 mm，總掃描時間3 min 52 s，b(擴散敏感系數)=0和1 000 s/mm2。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，計數資料以例數(構成比)表示。以病理結果為金標準，將病變分為良性病變和惡性病變。兩組比較時計量資料如果滿足正態和方差齊性，則采用t檢驗，否則采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 鉬靶X線表現 300例患者中，類圓形腫塊122例，分葉狀腫塊56例，不規則形腫塊45例，邊緣毛刺狀腫塊26例，部分光滑、部分毛糙腫塊30例，光滑腫塊21例，伴鈣化腫塊30例，伴異常血管影10例，鈣化表現中泥沙狀鈣化17例，泥沙狀伴小桿狀鈣化5例，僅見數枚粗顆?；蚩招臓钼}化8例。未見明確腫塊患者30例，其中單純微鈣化9例，大片致密影伴鈣化及異常血管影2例，腺體結構紊亂伴異常血管影1例。300例中表現乳頭回縮70例，皮膚增厚50例，腋窩淋巴結腫大15例。

2.2 超聲表現 330例患者中，無回聲腫塊28例，低回聲腫塊86例，高回聲腫塊5例，混合回聲腫塊96例，其中顯示內部回聲不均勻的115例;表現為類圓形腫塊85例，分葉狀腫塊125例，不規則形腫塊120例;縱橫比＞0.7的130例，伴有邊緣不規則、毛糙，蟹足樣表現的45例，伴后方回聲衰減的20例，伴側方聲影的35例;伴強光斑鈣化灶的10例;測得動脈血流豐富血流豐富Ⅱ～Ⅲ級的150例，其中RI≥0.7的111例，RI＜0.7的39例。

2.3 MRI表現 110例患者中，腫塊、分葉、毛刺、鈣化分別為43例、35例和25例，7例，而且更為清楚。T1WI腫瘤、周圍毛刺和腋窩淋巴結均表現為低信號，脂肪抑制T1WI上為較高信號，T2WI腫瘤表現為低和較高混雜信號，脂肪抑制T2WI腫瘤表現為較高及高信號塊狀影。

2.4 MR擴散加權表現 80例患者中DWI圖像在b值=1 000 s/mm2時，信號強度明顯高于周圍正常腺體69例;在表現彌散系數(ADC)圖上，呈明顯低信號改變，與周圍正常腺體組織分界清晰。DWI圖在b值=1 000 s/mm2時，信號降低，僅略高于周圍正常腺體11例;在ADC圖上，呈中等度低信號，信號均勻，邊界清晰。ADC值＜1.20×10-3mm2/s 73例，ADC值＞1.20×10-3mm2/s 7例。

2.5 診斷價值比較 數字化鉬靶、超聲、MRI及MR擴散加權的敏感度分別為 83.68%(200/239)，87.5%(210/240)，86.96%(80/92)，95.83%(69/72);特異度分別為34.43%(21/61)，56.67%(51/90)，77.78%(14/18)，50%(4/8);準確度分別為 73.67%(221/300)，79.09%(261/330)，85.45%(94/110)，91.25%(73/80);陽性預測值分別為 83.33%(200/240)，84.34%(210/249)，95.24%(80/84)，94.5%(69/73);陰性預測值為分別為35%(21/60)62.96%(51/81)53.85%(14/26)，57.14%(4/7)。

鉬靶X線結合超聲敏感度97.17%(240/247)，特異度62.26%(33/53)，準確度 91%(273/300)，陽性預測值為92.3%(240/260)，陰性預測值為82.5%(33/40)。鉬靶X線結合MRI，并再結合MR擴散加權敏感度分別為95.74%(90/94)，99.67%(74/75);特異度 87.5%(14/16)，80%(4/5);準確度 94.54%(104/110)，97.5%(78/80);陽性預測值為97.83%(90/92)，99.67%(74/75);陰性預測值為 77.78%(14/18)，80%(4/5);超聲結合MRI，再結合MR擴散加權敏感度分別為96.59%(85/88)，97.33%(73/75);特異度81.81%(18/22)，80%(4/5);準確度 93.63%(103/110)，96.25%(77/80);陽性預測值為95.5%(85/89)，98.64%(71/74);陰性預測值為85.71%(18/21)，66.6%(4/6)。見圖1。

圖1 各檢查方法的診斷準確度比較

3 討論

乳腺鉬靶X線攝影是迄今公認的乳腺疾病的首選檢查方法，鉬靶X線圖像上鑒別乳腺腫塊良惡性的關鍵需要從腫塊的形態、邊緣及有無惡性鈣化等方面分析。乳腺鉬靶X線表現中腫塊“毛刺征”是目前公認的惡性腫瘤的典型征象。隨著數字化鉬靶的應用提高了病灶及微小鈣化的顯示率。國外有報道X線片中乳腺癌伴鈣化者高達50%。但由于鉬靶X線檢查對近胸壁處的腫塊易遺漏、致密型乳腺腫塊的對比度差，對于乳腺脂肪組織比較多的腺體內腫塊檢出率低。以及操作及閱片水平等因素的影響，致使診斷準確率不盡相同〔2〕。

超聲成像由于無放射線輻射、無需壓迫、方便、價廉等深受臨床醫生和患者的喜愛，尤其是我院乳腺外科自配有超聲檢查機器，使乳腺超聲檢查為最基本檢查。主要依靠病灶內部回聲，整體形態，周邊是否侵及來判斷良惡性。目前廣泛應用的RI值，使之能判斷腫瘤內部的血管供應情況，由于腫瘤血管壁薄，無肌層，因而彈性較差，局部易受壓，呈動脈型高阻血流，阻力指數大部分≥0.7。高頻超聲其局限性在于小的惡性腫瘤，后方回聲衰減顯示率低.腫瘤內部血流信號檢出率低，同時對腫塊內部微小鈣化灶極少或微小鈣化廣泛、尤其是毛刺邊緣不明顯者其診斷的敏感性降低〔3〕。

MRI是一種無X線損傷的檢查，因其較高的軟組織分辨力，在發現病灶，確定病灶范圍、數量及周邊關系等方面明顯由于其他影像診斷手段〔4〕。MRI既能顯示臨床觸及到的腫塊，還能發現1 cm以下臨床不能觸及的病灶。尤其在老年女性乳腺檢查中，退化型乳腺較多見，乳腺小葉出現萎縮，腺胞數量減少，導管上皮退化，乳腺皮下脂肪及小葉大葉間脂肪增加，逐步取代乳腺實質空間〔5〕，皮膚松弛，乳腺呈下垂狀，檢查時體位呈俯臥，乳腺充分暴露，有利病變顯示。因此MRI掃描，對老年女性來說有著重要意義。對病變組織學特點顯示較好，特別是對多中心、多灶性病變的敏感性較高，解決了X線鉬靶、超聲等無法解決的問題〔6〕。MRI擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能檢測活體組織水分子微觀運動的一種功能成像方法。DWI具有操作方便、檢查時間短、患者無痛苦等優點，通過測量ADC值評價乳腺病變的良、惡性有非常明確價值，尤其適用于老年患者。用ADC值來診斷乳腺癌的敏感性和特異性，不同文獻報道有一定差別，特異性75.0% ～96.7%，敏感性64.0% ～92.3%，其中存在差異的原因之一可能為診斷閾值的選取方法不同〔7〕。本研究診斷閾值為1.20×10-3mm2/s，以1.20×10-3mm2/s作為良惡性判斷標準，敏感度分別為95.83%(69/72);特異度分別為50%(4/8);準確度為91.25%(73/80);陽性預測值為94.5%(69/73);陰性預測值為57.14%(4/7)。乳腺惡性病變ADC值小，良性病變ADC值大，說明擴散加權成像有助于老年乳腺癌的診斷。

MRI與鉬靶、超聲對乳腺癌檢出的敏感度并無統計學差異，提示MRI作為一種昂貴的高端檢查，不宜作為乳腺癌的首選影像檢查方法。數字化鉬靶對于鈣化病變檢出較為敏感，雖然MRI對于鈣化本身不敏感，但可清晰顯示浸潤性癌的實質成分以及原位癌的導管擴張、壁強化以及充盈缺損等征象，MRI對于數字化鉬靶常見的局部不對稱密度也更易于進行定性診斷:尤其結合DWI成像，通過具體的ADC值來判斷良惡性，就大大的避免了影像檢查中人為主觀判斷的干擾。使診斷的準確性明顯升高。MRI診斷乳腺癌的特異度高于數字化鉬靶及超聲，故對于數字化鉬靶或超聲檢查的陽性病例，利用MRI進行進一步篩檢，有助于排除數字化鉬靶檢查的假陽性病例，從而減少患者不必要的穿刺活檢或手術等創傷性操作。雖然在本研究中DWI有較高的診斷準確率，其在乳腺病變診斷中的應用目前仍處于研究探索階段。乳腺DWI空間分辨率低，對小的病變常不能很好成像，因此正確診斷病變還需結合乳腺的MRI平掃和動態增強掃描〔7〕。在本研究中，把任一檢查方法認定為陽性的病例，定義為聯合應用的陽性病例。故聯合應用檢查的敏感性較高，這也可能因為病例均為老年女性，而年齡因素確實能使診斷醫生在做出診斷時傾向于陽性〔8〕。

綜上所述，以數字化鉬靶或超聲為基礎，結合MRI及MR擴散加權診斷老年乳腺病變的準確性將極大程度提高，為臨床治療提供強有力的依據。

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3 德 杰，李彩英，周艷玲，等.數字鉬靶X線攝影、彩色多普勒超聲成像及查體對乳腺腫塊性病變的診斷價值〔J〕.實用放射學雜志，2010;26(4):549-60.

4 余小琴，王英英，姚蘭輝，等.小乳腺癌超聲和X線鉬靶對比及聯合應用〔J〕.中國超聲醫學雜志，2010;26(6):513-6.

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6 鮑潤賢.中華影像醫學(乳腺卷)〔M〕.北京:人民衛生出版社，2002:66-75.

7 Sinha S，Lucas-Quesada FA，Sinha U，et al.In vivo diffusion-weighted MRI of the breast:potential for lesion characterization〔J〕.J Magn Reson Imaging，2002;15(6):696-704.

8 Kuroki Y，Nasu K，Kuroki S，et al.Diffusion-weighted imaging of breast cancer with the sensitivity encoding technique:analysis of apparent diffusion coefficient value〔J〕.Magn Reson Med Sci，2004;3(2):79-85.